Myélome multiple à IgD : une forme rare de myélome multiple

Le myélome multiple (MM) à IgD est une forme rare de myélome, historiquement associée à un mauvais pronosticmais il a bénéficié des avancées diagnostiques et des thérapeutiques modernes, et son pronostic rejoint aujourd’hui celui de la population générale des patients atteints de myélome multiple.

Le myélome à IgD est caractérisé par un faible taux de protéine monoclonale IgD, parfois difficilement décelable à l’électrophorèse des protéines sériques, et par un excès de chaines légères libres sériques, qui augmente le risque d’atteinte rénale.

Les auteurs de cet article ont comparé les caractéristiques cliniques des patients atteints de MM à IgD, inclus dans différents essais de phase 3 conduits au Royaume-Uni. Ils ont comparé les essais cliniques anciens (1980-2002) aux plus récents (2002-2016) afin d’évaluer l’impact des traitements modernes (inhibiteurs du protéasome, IMiDs) sur l’évolution des patients.

Une forme rare, caractérisée par un excès de chaines légères

Le myélome à IgD est une forme rare de myélome, puisque les patients représentent moins de 2% de la population des études, soit 1,6% (n=44/2798 patients) des essais « anciens » et 1,2% (n=70/5773) des essais « récents ». La population de MM à IgD est plus jeune dans les essais cliniques anciens, mais cette tendance n’est pas retrouvée dans les essais récents (59 ans vs. 63 ans, P=0.015).

Il est, en revanche, retrouvé dans les deux séries une plus grande prédominance masculine, un faible taux de protéine monoclonale (<10 g/L) et une plus grande fréquence de l’isotype de chaine légère lambda.

L’existence d’une cytogénétique à très haut risque [définie par au moins 2 anomalies parmi : t(4;14), t(14;16), ou t(14;20), del(17p), gain/amp(1q)] est similaire au reste de la population (4.3% vs 5.3%, P>0,99). La t(11 ;14) est plus souvent retrouvée (21% vs 15% de la population générale).

Une présentation moins sévère dans les essais récents

Dans les essais anciens, les patients atteints de MM à IgD ont une maladie plus avancée, avec un état général plus altéré, des atteintes d’organes (lésions osseuse, hypercalcémie, anémie) plus fréquentes, un envahissement médullaire plus important, et un score ISS plus haut, en comparaison aux séries récentes. L’atteinte rénale est plus fréquente et plus sévère, et observée à des taux similaires que pour les MM à chaines légères.

L’amélioration de ces différents paramètres dans les essais plus récents peut s’expliquer par un diagnostic plus précoce, grâce à la généralisation du dosage des chaines légères libres sériques, et peut-être également par l’amélioration des soins de support, notamment de la prise en charge de l’insuffisance rénale aigue.

Un pronostic similaire aux autres formes de myélome

Dans les études anciennes en comparaison aux études récentes, la mortalité est globalement plus élevée (20% vs 4% respectivement, p=0.01), le taux de réponse globale est plus bas (43 vs 89%, p<0.0001). Ceci va de pair avec une survie globale plus courte (22 mois [IC95%, 16-29] vs. 48 mois; [IC95%, 35-67 mois]). La survie globale, la PFS, la mortalité précoce sont significativement plus courtes pour les myélomes à IgD.

En revanche, dans les essais récents, il n’y a pas de différence significative de survie entre les myélomes à IgD et le reste de la population : la survie globale des MM à IgD est de 48 vs. 61 mois (IC95%, 0.66-1.21) ; la survie sans progression de 23 vs. 22 mois, (IC95%, 0.84-1.42).

En résumé, les progrès thérapeutiques effectués ces dernières années dans la prise en charge des patients atteints de MM ont également bénéficié aux patients atteints de MM à IgD. La survie globale, historiquement moins bonne, s’est améliorée, probablement grâce au diagnostic précoce, à l’amélioration des traitements de supports, et à l’accès aux thérapies modernes.