Bradycardie : fréquente après 70 ans mais pas nécessairement appareillable

La bradycardie infraclinique est beaucoup plus fréquente qu'on ne le pensait dans une population âgée comorbide mais n'est pas forcément différenciante en termes de complications ultérieures. Son dépistage systématique peut conduire à un surtraitement par pacemaker.

La surveillance du rythme cardiaque et les technologies implantables permettant de détecter la fibrillation atriale (FA) asymptomatique suscitent un intérêt croissant, ce qui peut conduire parallèlement à un diagnostic fortuit d’autres maladies, dont la bradyarythmie.

Dans une analyse post hoc de l'étude LOOP (Implantable Loop Recorder Detection of Atrial Fibrillation to Prevent Stroke), un essai clinique randomisé portant sur des personnes de plus de 70 ans souvent hypertendues, soumises à un dépistage de la fibrillation atriale au moyen d'un enregistreur à boucle implantable (ILR), ce dépistage est associé à un diagnostic fortuit de dysfonctionnement du nœud sinusal ou de bloc auriculo-ventriculaire chez une personne sur cinq. Environ 80% de ces arythmies étaient asymptomatiques, contre moins d'un quart dans le groupe recevant les soins habituels.

Le dépistage est également associé à une augmentation des implantations de stimulateurs cardiaques (53% plus fréquentes), mais il n'y a eu aucun changement dans le risque de syncopes ou de morts subites ultérieures par rapport à un groupe témoins soins habituels. 

Fréquence de la bradyarythme asymptomatique

Un total de 6004 participants a été randomisés (âge moyen, 75 ans), 4503 dans le groupe contrôle et 1501 dans le groupe enregistreur à boucle implantable (ILR).

Une bradyarythmie a été diagnostiquée chez 172 participants (3,8%) dans le groupe témoin contre 312 participants (20,8%) dans le groupe ILR (HR=6,21 ; IC à 95%, 5,15-7,48 ; p<.001), et ces bradyarythmies étaient asymptomatiques chez 41 participants (23,8%) contre 249 participants (79,8%), respectivement.

La bradyarythmie la plus fréquente est une dysfonction du nœud sinusal, suivie d’un bloc auriculo-ventriculaire de haut grade. Les facteurs de risque de bradyarythmie comprennent un âge élevé, le sexe masculin et une syncope antérieure.

Faible intérêt du pacemaker systématique

Un stimulateur cardiaque a été implanté chez 132 participants (2,9%) contre 67 (4,5%) (HR=1,53 ; IC à 95%, 1,14-2,06 ; p < 0,001), une syncope est survenue chez 120 (2,7%) contre 33 (2,2%) (HR=0,83 ; IC à 95 %, 0,56-1,22 ; p=0,34), et une mort subite d'origine cardiovasculaire est survenue chez 49 (1,1%) contre 18 (1,2%) (HR=1,11 ; IC à 95%, 0,64-1,90 ; p=0,71), dans les groupes témoin et ILR, respectivement.

Les bradyarythmies ont été associées à une syncope ultérieure, à un décès cardiovasculaire et à un décès toutes causes confondues, mais sans interaction entre la bradyarythmie et le groupe de randomisation.

Une nouvelle analyse d’un essai de référence

L'essai LOOP publié précédemment, et mené sur quatre sites au Danemark, avait comparé le dépistage de la FA par ILR aux soins habituels chez 6004 patients âgés d'au moins 70 ans, la plupart souffrant d'hypertension. Les principaux résultats ont montré que le dépistage de la FA présentait peu d'avantages pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou des embolies sur une période d'environ 5 ans.

L'analyse actuelle, est une analyse post-hoc de ce même essai LOOP avec toutes les limitations associées à ce type d’analyse, et a suivi les bradyarythmies incidentes dans les groupes ILR et soins habituels. Le traitement de l'arythmie était à la discrétion du médecin traitant. La cohorte totale était âgée en moyenne de 75 ans et 47,3% étaient des femmes.

Une bradyarythme détectée 6 fois plus souvent

Plus d'une personne sur cinq âgée de plus de 70 ans avec des facteurs de risque cardiovasculaire peut être diagnostiquée avec une bradyarythmies lorsqu'une surveillance continue à long terme de la FA est appliquée.

Dans cette étude, le dépistage de la FA a entraîné une multiplication par 6 des diagnostics de bradyarythmie et une augmentation significative des implantations de stimulateurs cardiaques (pacemakers) par rapport aux soins habituels, mais sans aucun changement dans le risque ultérieur de syncope ou de mort subite.

Une maladie sous-jacente du myocarde

Il est clair que la surveillance par un enregistreur implantable peut identifier plus de patients atteints de bradyarythmie, mais ceux-ci ne méritent un traitement que lorsque la bradycardie est associée à des symptômes, selon un éditorial accompagnant l'étude. Mais, dans l'analyse actuelle, une grande proportion des événements bradycardes étaient complètement asymptomatiques. Pourtant, la bradycardie est bien un facteur prédictif de syncope et de décès d'origine cardiovasculaire dans les groupes ILR et soins habituels, note l'éditorial.

Cela soulève la question de savoir si, dans une population vieillissante avec des comorbidités toujours plus nombreuses, la bradyarythmie peut être un marqueur de risque pour une maladie sous-jacente non arythmique du myocarde, une maladie de conduction distale progressive, vers laquelle des stratégies préventives et des traitements devraient être dirigés..., toujours selon ce même éditorial.