Myélome multiple réfractaire et CAR-T cells : résultats confirmés en vraie vie

La thérapie par cellules T à récepteur antigénique chimérique (Chimeric Antigen Receptor T-cells, ou CAR-T cells) a été approuvée récemment par les autorités de santé pour la prise en charge du myélome multiple en rechute ou réfractaire (MMRR). Les résultats de l’essai clinique KarMMa-1 en vie réelle confirme les données issues des essais cliniques.

L’idecabtagene-vicleucel (ide-cel ; bb2121) est un CAR-T cell autologue de seconde génération, qui possède un domaine extra-cellulaire de reconnaissance du BCMA, un domaine de costimulation de type 4-1BB et un domaine de signalisation intracytoplasmique CD3V. L’ide-cel est disponible depuis 2021 pour la prise en charge des patients atteints de MMRR, ayant reçu au moins 3 traitements antérieurs dont un immunomodulateur (IMiDs), un inhibiteur du protéasome (IP), et un anticorps monoclonal anti-CD38.

Les données issues de l‘essai clinique de phase 2, KarMMa-1, ont montré que ce traitement permettait d’obtenir des réponses profondes et prolongées chez des patients réfractaires aux traitements standards (Munshi et al, NEJM 2021). Ces données ont permis l’approbation de l’ide-cel par les autorités de santé. L’article de Hansen et al. rapporte les résultats en vie réelle de l’ide-cel chez des patients atteints de MMRR, traités aux Etats-Unis après l’approbation de ce traitement par la Food and Drug Administration.

Une population atteinte de MM à un stade avancé

Sur 176 patients, 159 (90%) ont pu recevoir l’ide-cel, 17 n’ont pu le recevoir en raison d’une progression de l’hémopathie (n=12) ou d’un échec de fabrication (n=5). L’âge médian était de 64 ans, 35% des patients présentaient une cytogénétique de haut risque.

Les patients avaient reçu en médiane 7 lignes de traitement antérieurs (min-max, 4-18), et 44% avaient une maladie penta-réfractaire, c’est-à-dire réfractaire à 2 IP, 2 IMiDs et un anti-CD38. Il est intéressant de noter que 75% des patients auraient été inéligibles au protocole KarMMa-1 du fait de comorbidités (insuffisance rénale et cytopénies principalement), ou d’un traitement antérieur par anti-BCMA.

L’efficacité du traitement par ide-cel se confirme.

Le taux de réponse globale au traitement est de 84% dont 42% de réponse complète. La survie sans progression médiane était de 8,5 mois [IC95% 6,6–non atteinte], et la survie globale est de 12,5 mois [IC95% 11,3–NA], ce qui est particulièrement long à un stade aussi avancé.

L’exposition à une thérapie ciblée anti-BCMA, une cytogénétique défavorable [(del (17p), t(4;14), ou t(14;16)], un ECOG ³2 et un âge <65 ans sont de facteurs associés à une moins bonne survie sans progression en analyse multivariée.

Pas de nouveaux effets indésirables observés.

Les toxicités principales des CAR-T cells sont le syndrome de relargage cytokinique (SRC), et la neurotoxicité spécifique (Immune T-cell-Associated Neurologic Syndrome, ou ICANS), tous deux liés à l’hyperactivation lymphocytaire.

Un SRC a été observé chez 82% des patients, dont seulement 3% de grade 3 ou plus ; un ICANS a été observé dans 18% des cas, dont 6% de grade 3 ou plus. Les cytopénies sont fréquentes, principalement de grade 3 : neutropénies (60%), anémies (38%) et thrombopénies (59%).

Conclusion

L’ide-cel est un traitement efficace, même chez des patients présentant un myélome avancé, et a l’avantage d’être administré en un traitement unique.

La limite principale du traitement par CAR-T cells dans le myélome est le délai long de fabrication, et leur accessibilité imitée, ce qui demeure un frein majeur à une prescription plus large.