Leucémie myéloïde aiguë : le contrôle simple de la maladie suffirait avant allogreffe

En cas de mauvaise réponse au traitement d’induction, les patients atteints d’une leucémie myéloïde aiguë réfractaire n’ont pas besoin de chimiothérapie intensive pour réduire la masse tumorale : ils peuvent aller directement à l’allogreffe et avoir le même bénéfice avec moins d’effets indésirables.

Pour les patients atteints de leucémie myéloïde aiguë, une rémission complète avant une allogreffe de cellules hématopoïétiques est un facteur favorable. Cependant, on ne sait pas si les patients atteints de LMA récidivante ou réfractaire bénéficient d'une tentative d'induire une leucémie myéloïde aiguë avec une chimiothérapie intensive avant une allogreffe.

L'essai ASAP a été choisi en plénière de l’ASH 2022 parce qu'il change complètement la façon de faire des hématologues vis-à-vis du traitement de la leucémie myéloïde aiguë.

Les adultes souffrant de leucémie myéloïde aiguë qui ne répondent pas bien au traitement d'induction ont un aussi bon résultat en cas de transplantation allogénique immédiate que s'ils avaient reçu un régime d'induction de sauvetage intensif pour les mettre en rémission complète avant la transplantation. Ce sont les résultats contre-intuitifs de l'essai de phase 3 ASAP qui ont été présentés lors du congrès annuel de l'American Society of Hematology.

Des résultats équivalents

Bien que l'objectif statistique de l'étude ait été de démontrer la non-infériorité du groupe de contrôle simple de la maladie par rapport à la chimiothérapie intensive par aracytine-mitoxantrone, cette stratégie moins agressive a permis d’atteindre aussi souvent le critère principal de survie sans maladie (DFS) au jour 56 après l'allogreffe de cellules souches.

Dans une analyse en intention de traiter et per protocole, les taux respectifs de survie sans maladie à 56 jours dans le groupe contrôle simple de la maladie sont de 83,5% et 84,1%. En comparaison, les taux respectifs dans le groupe greffe après induction d’une rémission par chimiothérapie intensive sont de 81% et 81,3%.

En outre, après un suivi médian de 37 mois à partir de la randomisation, il n'y a pas de différence dans la survie sans leucémie ou la survie globale jusqu'à 4 ans après la DFS au 56e jour.

Meilleure tolérance

La stratégie de contrôle simple de la maladie est également associée à un nombre significativement plus faible d'événements indésirables de grade 3 ou plus (23% contre 64%, p < 0,001), et à un nombre plus faible de jours d'hospitalisation avant la transplantation (moyenne de 19 contre 42, p < 0,001) par rapport à la stratégie de chimiothérapie intensive.

Il n'y a pas eu de différences significatives entre les 2 bras de l'essai en ce qui concerne les décès dans les 28 jours suivant la randomisation ou le délai de sortie de l'hôpital (28 jours dans chaque bras).

Un essai randomisé chez les patients réfractaires ou en rechute

L'essai ASAP a été mené chez des adultes atteints d'une leucémie myéloïde aiguë à risque défavorable qui avaient soit une mauvaise réponse à un premier traitement d'induction, soit une rechute après un premier traitement d'induction.

Ils ont été randomisés entre une stratégie d'induction de la rémission par chimiothérapie intensive (aracytine-mitoxantrone) visant à obtenir une meilleure réponse avant une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques et une stratégie de contrôle simple de la maladie consistant principalement en une surveillance rapprocher avec éventuellement de faibles doses de cytarabine et une dose unique de mitoxantrone si nécessaire, suivie d'un conditionnement séquentiel et d'une allogreffe.

Les résultats après 4 ans de suivi ne montre aucune différence en termes de survie sans leucémie ou de survie globale entre les patients qui ont subi une chimiothérapie supplémentaire dans le cadre de la stratégie d'induction de la rémission et ceux qui ont été directement transplantés.

Un essai qui remet en cause les stratégies actuelles

Lorsqu'un adulte est atteint d'une leucémie myéloïde aiguë récidivante ou réfractaire, il se trouve dans une situation grave, et la mortalité chez ce type de patients est incroyablement élevée. On lui administre traditionnellement de très fortes doses de chimiothérapie pour tenter de réduire la masse tumorale, afin de le conduire avec plus de chances de réussite à une allogreffe de moelle.

Ces nouveaux résultats bouleversent complètement cette stratégie : il n’y a plus à hospitaliser ces patients pour leur administrer une chimiothérapie très agressive avec toute la morbidité liée à l'administration d’une chimiothérapie à très haute dose, qui peut au final empêcher une greffe s'ils sont trop mal en point, et la greffe peut être réalisée plus rapidement.

Ces données sont favorables à un conditionnement séquentiel et à une allogreffe sans chimiothérapie d'induction de la rémission préalable lorsqu'un donneur de cellules souches est facilement disponible