Lombalgie par discopathie active : les corticoïdes intra-discaux pas efficaces sur le long terme

Dans les lombalgies chroniques par discopathie active (Modic 1), une injection intra-discale de corticoïdes apporte un soulagement transitoire.

Une étude randomisée en double aveugle a été mise place pour valider l'efficacité d'une seule injection intra-discale de glucocorticoïdes dans les lombalgies chroniques avec discopathie active authentifiées sur l’IRM (Modic 1). Les résultats sont publiés dans Annals of Internal Medicine et montrent que cette infiltration réduit de façon très importante la douleur lombaire chronique à 1 mois mais pas à 12 mois.

Une étude randomisée en double aveugle

Il s’agit d’une très belle étude prospective, randomisée, en double aveugle et groupes parallèles, menée dans 3 centres de soins tertiaires en France.

Elle a concernée 135 patients atteints de lombalgie chronique depuis plusieurs mois avec discopathie active authentifiée sur la clinique et l'imagerie par résonance magnétique (IRM).

Les malades ont été randomisés entre une seule injection intra-discale de 25 mg d'acétate de prednisolone (un corticoïde de faible intensité) lors de la discographie (n = 67) ou de la discographie seule (n = 68). Le choix de ce crticoïde a été fait pour éviter les calcifications discales qui avaient pu être observées avec les corticoïdes retards il y a quelques années

Des critères stricts d’analyse à 1 mois et 12 mois

Le critère principal est le pourcentage de patients ayant une intensité douloureuse de leur lombalgie chronique inférieure à 40 sur une échelle numérique allant de 0 (pas de douleur) à 100 (douleur maximale), et ceci au cours des 48 heures précédant l’injection et un mois après l’intervention.

Les principaux critères secondaires sont l'intensité de la lombalgie chronique et la discopathie active persistante sur l'IRM à 12 mois et les limitations de la mobilité de la colonne vertébrale, la qualité de vie, le statut professionnel et l'utilisation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens au sur 12 mois.

Des résultats positifs à court terme sur la douleur

Tous les patients randomisés ont été inclus dans l'analyse d'efficacité primaire. A un mois après l’injection, le pourcentage de répondeurs (mois de 40 mm) est plus élevé dans le groupe injection de corticoïde (36 sur 65 [55,4%]) que dans le groupe témoin (21 sur 63 [33,3%]) (différence de risque absolu, 22,1 points de pourcentage [IC 95%, 5,5 à 38,7 points de pourcentage], P = 0,009). Il existe l'apparence d'un rebond de la douleur à 3 mois dans le groupe injection de corticoïdes.

Par contre, à 12 mois, les groupes ne diffèrent pas en termes d’intensité de la lombalgie chronique.

En pratique

La discopathie active, ou Modic 1, est un type très spécifique de lombalgies chroniques avec des douleurs mixtes ou inflammatoires et où l’IRM objective une inflammation locale au contact du disque intervertébral (Modic 1). L'inflammation locale y joue un rôle majeur dans l’apparition des symptômes associés à la discopathie active et en particulier dans la douleur, ce qui a été démontré par la même équipe au préalable.

Dans ces lombalgies chroniques avec discopathie active identifiées sur la clinique et l’IRM, une seule infiltration intra-discale de corticoïdes réduit la douleur lombaire de façon très importante dans cette étude randomisée de haut standard méthodologique, mais transitoirement.

Ceci valide incontestablement le caractère inflammatoire de ces lombalgies chroniques très spécifiques et, au passage, cela invalide complètement l'hypothèse infectieuse de ces inflammation, hypothèse qui avait été proposée par des études allemandes en cours de rétractation, car jamais vérifiée depuis.

Ce manque d’efficacité des injections intra-discales de corticoïdes sur le long terme remet ne remet pas en cause l’intérêt de ce traitement. Certains rhumatologues préfèrent les infiltrations épidurales, moins invasives, ce qui permet de les répéter, mais elles semblent moins efficaces. L'enjeu est maintenant de vérifier combien d'infiltrations intradiscales il faut fare pour améliorer durablement ces malades, puisqu'il n'est pas possible d'utiliser des corticoïdes plus puissants. Une étude est en cours pour tester l'intérêt d'une co-administration par voie discale de corticoïdes et de cellules souches afin d'utiliser les capacités modulatrices de ces dernières sur l'inflammation.