Lombalgies récidivantes : un programme simple de prévention des récidives efficace en ville

Une intervention basée sur un programme individualisé de marche et d’éducation thérapeutique sur 6 mois, sous la conduite d’un kinésithérapeute, est efficace et réalisable en ville. Il reste à en généraliser les bénéfices à l’ensemble de la population, y compris les lombalgiques avec comorbidités, et à trouver les budgets pour la payer.

La lombalgie est un problème de santé publique majeur et croissant à l’échelle mondiale, avec une augmentation de plus de 50% des années vécues avec une incapacité due à cette maladie entre 1990 et 2015. Cette situation représenterait un coût économique estimé à 2,2 milliards de dollars US.

L'exercice physique est recommandé pour prévenir les récidives, mais l'efficacité et le rapport coût-efficacité d'une intervention accessible et peu coûteuse, telle que la marche, restent à établir.

Dans cette optique, le WalkBack trial, publié dans The Lancet, représente une avancée significative. Cette étude randomisée et contrôlée a démontré l’efficacité et évalué le rapport coût-efficacité d’une intervention individualisée et progressive de marche et d’éducation sur 6 mois, supervisée par des kinésithérapeutes de ville pour prévenir les récidives de lombalgie.

Une intervention réalisée en ville

À l’inclusion, les participants ont fait état d'un nombre médian élevé d'épisodes antérieurs de douleurs lombaires (30-36 épisodes par participant), ce qui suggère qu'ils sont sévères et ont des douleurs qui sont proches des lombalgies chroniques (définies comme des douleurs persistantes ou récurrentes pendant plus de 3 mois).

Ils ont été randomisés entre un groupe intervention (351 personnes) et un groupe témoin sans traitement (350 personnes). Les patients du groupe intervention ont eu un programme individualisé et progressif de marche et d'éducation, facilitée par six séances avec un kinésithérapeute sur une période de six mois. Les kinésithérapeutes impliqués ont bénéficié de trois heures de formation en ligne sur le coaching en santé.

L'objectif principal du programme était de marcher cinq fois par semaine pendant au moins 30 minutes par jour au bout de six mois mais cet objectif a été individualisé en fonction des patients.

Une réduction drastique des épisodes de lombalgie

L’étude, réalisée dans des centres privés de kinésithérapie en Australie, entre septembre 2019 et juin 2022, a obtenu un taux de suivi de 96% à 12 mois, un exploit notable compte tenu des restrictions liées à la pandémie de Covid-19. L'intervention a permis de prévenir efficacement un épisode de lombalgie limitant l'activité (RR 0,72 [IC à 95 % 0,60-0,85], p=0,0002).

Le critère principal de l’étude était de mesurer le nombre de jours avant la première récidive d’un épisode de lombalgie limitant les activités. Les résultats montrent que l’intervention augmente la durée avant la récidive, avec une médiane de 208 jours dans le groupe intervention contre 112 jours dans le groupe témoin.

En termes de coût-efficacité, le coût incrémental par année de vie ajustée en fonction de la qualité (QALY) gagnée est de 7802 $, avec une probabilité de 94% que l’intervention soit rentable à un seuil de disposition à payer de 28000 $.

Bien que le nombre total de participants ayant connu au moins un événement indésirable sur 12 mois ait été similaire entre le groupe intervention et le groupe témoin (183 [52%] sur 351 et 190 [54%] sur 350, respectivement, p=0.60), le nombre d'événements indésirables concernant les extrémités inférieures a été plus important dans le groupe intervention que dans le groupe témoin (100 dans le groupe intervention et 54 dans le groupe témoin).

Une généralisation des résultats à valider

D’après les experts, certains aspects de l’étude méritent d'être pondérés. Par exemple, la complexité de l’intervention (séances de physiothérapie, éducation, coaching en santé et programme de marche) rend difficile de déterminer quelle composante du programme est réellement active et doit être remboursée.

De plus, les participants exclus de l’étude, notamment ceux trop actifs physiquement, ceux déjà engagés dans un programme de prévention et ceux ayant des comorbidités, posent question sur la généralisation des résultats.

La majorité des participants ayant un niveau d’éducation élevé et des revenus supérieurs à la moyenne, ainsi que l’absence de données sur l’ethnicité, limitent également la généralisation des résultats à des populations plus diverses et marginalisées.

Une avancée sur la prévention des récidives de lombalgie en ville

Malgré ces limites, le WalkBack trial représente une avancée significative dans le soutien aux personnes souffrant de lombalgies récidivantes. Des interventions abordables et accessibles réduisant les récidives de lombalgie et leurs impacts socio-économiques sont essentielles.

En conclusion, le WalkBack trial apporte une contribution précieuse à une zone négligée des soins et de la prévention des récidives de lombalgie. Les futures recherches devront porter une attention particulière aux préférences en matière d’activité physique dans le contexte des vies souvent complexes des patients, en incluant ceux souffrant de douleurs, de multimorbidités

De plus, l'exploration de l’efficacité de l’intervention avec des fournisseurs de soins alternatifs tels que les prescripteurs sociaux ou les professionnels de l’exercice, et l’utilisation de méthodologies de recherche participative, pourraient enrichir la compréhension et l’application des résultats dans le monde réel.

Programme de prévention du WalkBack trial

Les participants ont bénéficié de six séances avec un physiothérapeute agréé qui a joué le rôle de coach de santé pour le programme de marche. Les cinq premières séances ont eu lieu dans les 12 semaines suivant la randomisation, et une dernière séance de rappel a eu lieu à 6 mois. Le programme de marche a été suivi par les participants pendant leur temps libre. Le physiothérapeute a utilisé une approche de coaching de santé (principes clés décrits ci-dessous) pour soutenir un programme de marche individualisé et progressif, qui a été structuré pour optimiser l'adhésion à long terme. L'objectif principal du programme était de marcher cinq fois par semaine pendant au moins 30 minutes par jour au bout de six mois ; toutefois, cet objectif a été individualisé en fonction des besoins.

La consultation initiale (environ 45 minutes) comprenait une anamnèse et un examen physique afin d'orienter la dose initiale du programme de marche. Un guide de prescription a été élaboré pour suggérer une dose initiale appropriée pour le programme de marche et une progression adéquate, en fonction du niveau de marche actuel du participant, de son âge et de son indice de masse corporelle (annexe pp 2-3). Il est important de noter qu'en utilisant une approche centrée sur la personne, la prescription initiale et la progression ont été individualisées lors d'une discussion avec le participant sur la base des caractéristiques individuelles du participant (par exemple, comorbidités et auto-efficacité), des obstacles environnementaux (par exemple, sécurité, éclairage ou surfaces), des contraintes de temps, des préférences et des objectifs du participant. Les participants ont également souffert d'un podomètre (Yamax-SW200) et d'un journal de marche (annexe p 4) pour suivre leur marche tout au long des 12 premières semaines du programme. Après 12 semaines, les participants ont été encouragés à continuer à utiliser le podomètre et le journal de marche s'ils les trouvaient motivants.

Les séances de suivi avec le physiothérapeute ont permis de vérifier l'adhésion (y compris en analysant le journal de marche), de suivre l'engagement et d'ajuster le programme de marche si nécessaire. Ces séances devaient initialement être une combinaison de deux séances en face à face (consultations de 30 minutes à 4 semaines et 3 mois après la randomisation) et de trois séances par téléphone (consultations de 15 minutes à 2 semaines et 6 semaines, et une séance de renforcement à 6 mois). En raison de la pandémie de COVID-19, des restrictions temporaires ont été imposées aux consultations en personne, et de nombreux participants ont bénéficié de l'intervention par le biais de la télésanté (c'est-à-dire des consultations vidéo). La décision de passer à la télésanté a été prise après avoir soufflé aux cliniciens de l'étude que cette méthode de livraison était faisable et aussi efficace que les consultations en personne.

Une formation a également été dispensée parallèlement au programme de marche (annexe p 5). La formation visait à fournir une compréhension de base de la science moderne de la douleur et à réduire la peur associée à la lombalgie. Des stratégies simples visant à réduire le risque de rechute de la lombalgie et des instructions sur la manière de gérer soi-même toute rechute mineure ont été discutées. Les participants des deux groupes n'ont pas été empêchés de rechercher d'autres soins pour leur lombalgie si nécessaire. De plus amples informations sur l'intervention sont publiées ailleurs,14
et la liste de contrôle du modèle de description et de reproduction de l'intervention est fournie en annexe (p. 6).

Les physiothérapeutes participant à l'essai ont été formés aux principes du coaching en matière de santé. La formation a été dispensée aux physiothérapeutes au moyen de cinq modules en ligne adaptés (environ 3 heures) développés par Wellness Coaching Australia. Ces modules couvraient les thèmes de la communication en matière de coaching de santé (par exemple, l'utilisation de questions ouvertes, l'écoute active et le fait d'éviter de donner des instructions), la fixation d'objectifs par le participant et par le clinicien, la promotion de l'auto-efficacité, l'entretien motivationnel et la mise en œuvre d'actions. En outre, les physiothérapeutes ont été formés par un membre de l'équipe d'étude (PCN) aux procédures d'intervention de l'essai au cours d'une session unique de 90 minutes. Au cours de cette session, la compréhension par les cliniciens des principes du coaching en santé et leur application à l'essai ont été évaluées à l'aide de vignettes de cas. Les cliniciens ont reçu des mises à jour et des rappels sur les procédures de l'essai et des conseils pour une mise en œuvre optimale de l'intervention par courrier électronique environ tous les trois mois. L'équipe d'étude a également organisé des réunions en ligne tous les six mois pendant l'essai pour permettre aux cliniciens de souffrir des difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de l'intervention.