Syndrome du piriforme : controverse diagnostique mais physiothérapie efficace

Le syndrome du muscle piriforme, autrefois appelé syndrome du pyramidal) est une cause mal connue de douleurs sciatiques, toujours controversé du fait du manque d’études bien documentées. On parle de syndrome du muscle piriforme lorsque ce dernier irriterait ou comprimerait le nerf sciatique, générant des douleurs dans la fesse et des sciatalgies le long de la face postérieure de la jambe.

Le syndrome du piriforme est une pathologie neuromusculaire rare, souvent méconnue, mais qui peut être à l'origine de douleurs invalidantes chez les patients. En l’absence d’études méthodologiquement correctes, ce syndrome reste discuté, certains évoquant une myofasciite et d’autres une compression neuropathique, en l’absence fréquente de signe de compression. Dans le cadre de l’hypothèse d’une origine neuropathique, il se caractériserait par une compression ou une irritation du nerf sciatique par le muscle piriforme, dans la région fessière, souvent à la suite d’un traumatisme de la région ou d’un surmenage sportif.

Le muscle piriforme (anciennement muscle pyramidal) est un muscle de forme triangulaire à base sacrée et à sommet trochantérien qui est tendu entre la face pelvienne du sacrum (2^e, 3^e et 4^e vertèbres sacrées au pourtour externe des trous sacrés) et l’extrémité supérieure de la hanche (fossette osseuse au bord antéro-supérieur du grand trochanter). Il limite en haut l’espace infra-piriforme par où passe le paquet vasculo-nerveux comprenant le nerf sciatique.

Le muscle piriforme appartient au groupe des muscles rotateurs externes de la hanche, avec les jumeaux supérieurs et inférieurs, les obturateurs internes et externes et le carré pronateur. Lorsque l’on court ou que l’on est assis, ce muscle peut comprimer le nerf sciatique dans son trajet fessier : celui-ci sort en effet du petit bassin en passant en-dessous le piriforme puis passe au-dessus des muscles jumeaux inférieur et obturateur interne, par le canal infra-piriforme.

Bien que sa prévalence exacte soit difficile à déterminer en raison de la confusion avec d'autres affections lombaires ou pelviennes, il est estimé que le syndrome du piriforme pourrait concerner environ 5 à 6 % des patients souffrant de lombalgies ou de sciatiques.

Physiopathologie et identification clinique

Le muscle piriforme joue un rôle clé dans la rotation externe et l'abduction de la hanche. Lorsque ce muscle est hypertrophié, contracturé ou présente des anomalies structurelles, il peut exercer une pression sur le nerf sciatique, entraînant une douleur qui irradie le long du trajet du nerf. La douleur est souvent localisée dans la fesse, mais peut s'étendre à l'arrière de la cuisse et parfois jusqu'au pied, mimant ainsi une sciatique d'origine lombaire. Elle est exacerbée par des activités comme la montée des escaliers ou la position assise prolongée, et parfois des sensations de fourmillements ou d'engourdissement.

Il existe plusieurs facteurs de risque, dont les traumatismes locaux, les microtraumatismes répétés (comme ceux survenant chez les coureurs ou les cyclistes), ainsi que des anomalies anatomiques congénitales.

L'évocation du syndrome du piriforme doit être systématique chez les patients se plaignant d’une douleur fessière avec ou sans irradiation sciatalgique, surtout en l'absence de signes neurologiques déficitaires ou de pathologies lombaires évidentes. Une douleur tenace chronique, des picotements ou un engourdissement commencent au niveau des fesses et peuvent descendre et atteindre tout l’arrière de la cuisse et du mollet, et parfois le pied. La douleur s’aggrave quand le muscle piriforme est écrasé contre le nerf sciatique, par exemple lorsque la personne est assise sur les toilettes, dans sa voiture ou sur une selle de vélo étroite, ou lorsqu’elle court).

Diagnostic

Le signe de Lasègue est souvent négatif dans le syndrome du piriforme, ce qui peut aider à différencier cette pathologie des radiculopathies lombaires. Des manœuvres spécifiques, comme le test de Freiberg, le signe de Pace et le test de Beatty, peuvent reproduire la douleur et orienter le diagnostic. Une douleur lors de la rotation interne énergique de la cuisse fléchie (manœuvre de Freiberg), une abduction du membre atteint en position assise (manœuvre de Pace), le relèvement du genou plusieurs centimètres au-dessus de la table en position allongée sur une table du côté de la jambe non affectée (manœuvre de Beatty), ou de pression dans les fesses, où le nerf sciatique traverse le muscle piriforme alors que le patient se plie lentement vers le sol (test de Mirkin) est diagnostique. Les tests cliniques, comme le test de Freiberg ou le test de Pace, bien qu'utiles, ne sont pas infaillibles et peuvent donner des résultats faux positifs ou négatifs. Il n'existe donc pas de tests diagnostiques spécifiques et universellement acceptés pour le syndrome du piriforme.

Les principaux diagnostics différentiels sont toutes les causes de douleurs fessières et radiculaire au premier plan desquelles, la radiculalgie sur hernie discale, l’arthrose lombaire ou un canal lombaire rétrécis. Les pathologies de hanche avec la coxarthrose postérieure, la bursite trochantérienne et les tendinopathies péritrochantériennes sont à éliminer, de même que les syndromes myofasciaux (contracture de grand fessier), les neuropathies périphériques (la neuropathie diabétique), l’endométriose (rythmée par les règles), le syndrome de congestion pelvienne et une claudication artérielle au niveau des artères iliaques.

Diagnostic et prise en charge thérapeutique

Le diagnostic du syndrome du piriforme repose donc principalement sur un ensemble de signe comprenant la clinique, l'imagerie étant souvent normale. Cependant, des examens complémentaires comme l'IRM peuvent être utiles pour exclure d'autres causes de sciatalgie (abcès ou pyomyosite ou hématome du piriforme…) et pour visualiser une éventuelle hypertrophie du muscle piriforme mais elle ne montre pas la compression.

L'électromyographie pourrait aussi aider en objectivant une souffrance du nerf sciatique au niveau de son passage sous le muscle piriforme mais son intérêt est très largement discuté dans ce cadre, sauf pour éliminer d’autres maladies.

L'échographie à haute résolution est de plus en plus souvent utilisée pour aider à diagnostiquer le syndrome du piriforme sur un épaississement du corps musculaire, signe qui n’a pas été validé. Outre son coût relativement faible et la possibilité de réaliser le test en cabinet, l'échographie a l'avantage supplémentaire de permettre une évaluation dynamique rapide de la région et de reproduire un éventuel conflit.

Un traitement principalement conservateur

Le traitement du syndrome du piriforme est majoritairement conservateur et est un argument en fonction du diagnostic. Il inclut le repos sportif, l'arrêt des activités aggravantes, la physiothérapie et les étirements spécifiques du muscle piriforme. Le patient allongé sur le côté opposé à la douleur les chevilles légèrement derrière le corps avec les genoux pliés à environ 90°, le kinésithérapeute lui demande de soulever légèrement le genou (rotation externe modérée) puis abaisser lentement et répéter une dizaine de fois. L’exercice est réalisé en étant couché sur l’autre hanche et répété lors de chaque séance et plusieurs fois par jour

Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des myorelaxants peuvent être prescrits pour soulager les symptômes. Dans les cas réfractaires, des infiltrations de corticoïdes ou de toxine botulique peuvent être envisagées pour réduire l'inflammation et les spasmes musculaires. En dernier recours, une intervention chirurgicale de libération du nerf sciatique peut être envisagée, selon différentes techniques et avec des résultats variables, bien que cela soit rare.

En conclusion, le syndrome du piriforme est une cause potentielle de douleurs fessières et sciatalgiques, qui doit être considérée chez les patients sans atteinte rachidienne lombaire évidente. Un diagnostic précoce et une prise en charge physiothérapeutique adaptée peuvent considérablement améliorer la qualité de vie des patients et confirmer a posteriori le diagnostic. Les médecins doivent être attentifs à cette pathologie souvent sous-diagnostiquée afin de proposer une rééducation précoce pour optimiser le traitement.