Douleur aiguë aux urgences : les AINS IV mieux que le paracétamol ou les opioïdes IV

Face à une douleur aiguë, les différences d’efficacité antalgique sont minimes entre paracétamol, AINS et opioïdes par voie parentérale mais un AINS par voie IV semble conduire à moins d’analgésie de secours que le paracétamol IV et moins d’effets secondaires que les opioïdes IV.

Plusieurs essais cliniques ont évalué l'efficacité du paracétamol intraveineux (IV) dans un ensemble varié de douleurs aux urgences, mais tous sont de petite taille et ne concernent qu'un seul centre, sans qu'aucune méta-analyse n'ait été réalisée précédemment. Des études systématiques ont suggéré que le paracétamol IV soulageait la douleur des patients souffrant de coliques néphrétiques dans des proportions similaires à celles des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou des opioïdes, mais qu'il nécessitait davantage d'analgésie de secours que les AINS.

Les résultats d’une large méta-analyse sur la douleur aiguë aux urgences suggèrent que, en l’absence de contre-indications, les AINS par voie parentérale (IV ou IM) pourraient être privilégiés comme première option de traitement de la douleur en raison de la même efficacité et du moindre besoin d'analgésie de secours que le paracétamol IV et représentent une alternative valable avec moins d'événements indésirables par rapport aux opioïdes IV qui ne semblent pas plus efficaces. L’étude est publiée dans Emerg Med J.

Des données qui relativisent l’intérêt des opioïdes

Il n'y semble pas y avoir de différence significative dans la réduction de la douleur à T + 30 minutes entre le groupe paracétamol IV et les opioïdes (MD -0,13, IC à 95% -1,49 à 1,22) ou entre le paracétamol IV et les AINS (MD -0,27, IC à 95% -1,0 à 1,54. Il n'y a pas non plus de différence à 60 minutes entre le groupe paracétamol IV et le groupe opioïde (MD -0,09, IC à 95 % -2,69 à 2,52) ou entre le paracétamol IV et les AINS (MD 0,51, IC à 95 % 0,11 à 0,91).

La nécessité d'une analgésie de secours à T + 30 minutes est significativement plus élevée dans le groupe paracétamol IV par rapport au groupe AINS (rapport de risque (RR) : 1,50, IC à 95 % 1,23 à 1,83), aucune différence n'ayant été constatée entre le groupe paracétamol IV et le groupe opioïdes (RR : 1,07, IC à 95 % 0,67 à 1,70).

Les effets indésirables sont 50 % moins nombreux dans le groupe paracétamol IV que dans le groupe opioïde (RR : 0,50, IC à 95 % 0,40 à 0,62), tandis qu'aucune différence n'a été observée entre le groupe paracétamol IV et le groupe AINS (RR : 1,30, IC à 95 % 0,78 à 2,15).

Une méta-analyse sur plus de 5000 patients avec douleur aiguë modérée à sévère

Deux auteurs ont indépendamment recherché des essais randomisés dans plusieurs bases de données sans restriction de langue ou de date, évaluant l'efficacité du paracétamol comparé aux AINS et aux opioïdes par voie parentérale. Vingt-sept essais (5427 patients) ont été inclus dans la revue systématique et 25 essais (5006 patients) dans la méta-analyse.

La qualité des essais cliniques a été évaluée à l'aide de l'outil Risk of Bias V.2. Le critère principal était la différence moyenne (DM) pour la réduction de la douleur 30 min (T+30 min.) après l'administration de l'analgésie. Les critères secondaires étaient la différence moyenne dans la réduction de la douleur à 60, 90 et 120 minutes, la nécessité d'une analgésie de secours et la survenue d'événements indésirables.

Les AINS en première option ?

Sur les 27 essais inclus (5427 patients), l'analyse révèle donc qu'il n'y a pas de différence significative dans la réduction de la douleur à 30 minutes entre le paracétamol IV et les autres médicaments. Toutefois, l'analyse souligne une nécessité accrue d'analgésie de secours avec le paracétamol IV par rapport aux AINS IV ou IM, et une occurrence inférieure d'événements indésirables comparée aux opioïdes IV.

Les résultats de cette large méta-analyse sur la douleur aiguë aux urgences suggèrent que, en l’absence de contre-indications, les AINS par voie parentérale (IV ou IM) pourraient être privilégiés comme première option de traitement de la douleur en raison du moindre besoin d'analgésie de secours, tandis que le paracétamol IV représente une alternative valable avec moins d'événements indésirables par rapport aux opioïdes alors que ceux-ci ne semblent pas plus efficaces.

En examinant les différences dans la réduction de la douleur, le besoin d'analgésie de secours et l'occurrence d'événements indésirables, cette étude met en lumière l'importance de choisir l'analgésique le plus adapté à la situation clinique du patient, en prenant en compte à la fois l'efficacité et le profil de sécurité des médicaments.