Diabète de type 2 : la chirurgie bariatrique meilleure sur le long terme

Après 7 à 12 ans de suivi, les diabétiques de type 2 qui avaient été randomisées pour une chirurgie métabolique (bariatrique) par rapport à une intervention médicale et sur le mode de vie obtiennent un meilleur contrôle de leur glycémie, prennent moins d’anti-diabétiques et ont un taux plus élevé de rémission.

Le diabète de type 2 est une maladie multifactorielle chronique et progressive qui touche environ 10% de la population mondiale. Des traitements anti-diabétiques efficaces sont indispensables pour lutter contre cette maladie, qui est associée à un grand nombre de complications et entraîne des coûts médicaux élevés.

Plusieurs petits essais cliniques randomisés et des études d'observation plus vastes indiquent que la chirurgie bariatrique serait supérieure pour le traitement du diabète de type 2 à une prise en charge médicale par anti-diabétiques et changement de mode de vie. Cependant, ces essais cliniques randomisés sur la chirurgie bariatrique ont été limités en termes de taille, de type d'intervention chirurgicale et de durée de suivi, de sorte que la plupart des cliniciens et des payeurs ne recommandent pas la chirurgie bariatrique dans le diabète de type 2, à moins que la personne ait un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 35.

Le consortium Alliance of Randomized Trials of Medicine vs Metabolic Surgery in Type 2 Diabetes (ARMMS-T2D) a regroupé les résultats de suivi à long terme de quatre essais randomisés monocentriques menés aux États-Unis afin de déterminer l'efficacité, la durabilité et l'innocuité de la chirurgie bariatrique par rapport à un traitement médical associé à des modifications de style de vie dans le diabète de type 2. Ces résultats sont publiés dans le JAMA.

Des résultats qui restent supérieurs à 7 ans

Au total, 262 diabétiques de type 2 (âge moyen de 49,9 ans et IMC de 36,4) ont été inclus dans le suivi à long terme de cette analyse combinée. Au cours du suivi, 25% des participants randomisés initialement dans le groupe traitement médical avec un changement de mode de vie ont eu secondairement d'une chirurgie bariatrique. Le suivi médian est de 11 ans.

Après 7 ans en moyenne, l'HbA1c a diminué de 0,2% (IC à 95%, -0,5% à 0,2%), par rapport à une valeur initiale de 8,2%, dans le groupe traitement médical/mode de vie et de 1,6% (IC à 95%, -1,8% à -1,3%), par rapport à une valeur initiale de 8,7%, dans le groupe chirurgie bariatrique. La différence entre les groupes est de -1,4% (IC à 95%, -1,8% à -1,0% ; p < 0,001) à 7 ans et de -1,1% (IC 95%, -1,7% à -0,5% ; p = 0,002) à 12 ans.

Moins d’antidiabétiques ont été utilisés dans le groupe chirurgie bariatrique. La rémission du diabète est plus importante après la chirurgie bariatrique à 7 ans (6,2% dans le groupe traitement médical/mode de vie contre 18,2% dans le groupe chirurgie bariatrique ; p = 0,02) et à 12 ans (0,0% dans le groupe traitement médical/mode de vie contre 12,7% dans le groupe chirurgie bariatrique ; p < 0,001).

Il y a eu 4 décès (2,2%), 2 dans chaque groupe, et aucune différence dans les événements indésirables cardiovasculaires majeurs. L'anémie, les fractures et les effets indésirables gastro-intestinaux sont plus fréquents après chirurgie bariatrique.

Résultats équivalents pour la Sleeve et le bypass

Des analyses complémentaires suggèrent que la Sleeve gastrectomie est à peu près aussi efficace que le bypass gastrique Roux-en-Y pour réduire le taux d'HbA1c à 7 et 12 ans, et que les deux sont supérieurs à l'anneau gastrique ajustable.

La parité à long terme de la sleeve gastrectomie avec le bypass gastrique de Roux-en-Y dans la réduction de l'HbA1c, du poids corporel de base (≥20% de réduction) et de plusieurs facteurs de risque cardio-métaboliques est une bonne nouvelle car la sleeve gastrectomie est plus simple et plus sûre à réaliser que le bypass Roux-en-Y ; elle est de plus associée à une moindre fréquence des troubles nutritionnels, notamment l'anémie, la carence en fer, de l'élévation de l'hormone parathyroïdienne et de la réduction de la vitamine D.

Dans l'étude ARMMS-T2D, les événements indésirables majeurs signalés sont relativement similaires dans les deux groupes de traitement par rapport au traitement médical/de style de vie, à l'exception de taux plus élevés d'anémie et de fractures dans le groupe chirurgie par rapport au traitement médical, ce qui pourrait être lié aux carences nutritionnelles et à la perte de poids plus importante observée avec cette intervention.

Chirurgie : un meilleur maintien de la perte de poids et de la rémission

La chirurgie bariatrique est également plus efficace que la prise en charge médicale avec changement de mode de vie pour obtenir une rémission du diabète, le résultat initial de l'étude ARMMS-T2D. Cependant, malgré l'excellent maintien de la perte de poids jusqu'à 12 ans chez les patients opérés, le pourcentage de patients ayant obtenu une rémission est passé de 50,8% la première année à 37,5% la troisième année, 18,2% la septième année et 12,7% la douzième année.

Comme le soulignent les auteurs, de multiples facteurs peuvent avoir contribué à la réduction des taux de rémission sur le long terme, notamment une moindre adhésion au régime alimentaire et au programme d'activité postopératoire recommandés, ainsi qu'une perte progressive de la fonction des cellules β au fil du temps. Une intervention chirurgicale plus précoce dans l'évolution de la maladie pourrait potentiellement donner de meilleurs résultats à long terme selon les experts.

Des résultats à mettre en comparaison avec ceux des nouveaux traitements

Les quatre essais cliniques randomisés qui composent l'étude ARMMS-T2D ont été lancés bien avant que le semaglutide (aGLP1) et le tirzepatide (aGIP/GLP1) ne soient approuvés pour le traitement du diabète de type 2 et, plus tard, pour le traitement de l'obésité. Une évaluation plus approfondie est nécessaire pour déterminer si ces médicaments produiront également des améliorations sur le très long terme de l'obésité, du diabète de type 2 et des maladies associées, au même titre que la chirurgie bariatrique. Il sera également essentiel d'examiner également le rapport coût/efficacité de ces 2 techniques sur le long terme, ainsi que dans les sous-groupes de patients.

Dans un éditorial associé, un groupe d'experts encourage les cliniciens à prendre en considération ces avantages sur le long terme de la chirurgie bariatrique, qui est en fait largement sous-utilisée, pour les personnes souffrant de diabète de type 2 qui ne sont pas suffisamment contrôlées par les traitements médicaux et les modifications du mode de vie.