Fibrillation atriale et personne âgée : tous les AOD ne seraient pas équivalents

Chez les patients âgés de 75 ans et plus atteints de fibrillation atriale, les AOD sont associés à moins d'événements thromboemboliques que les AVK, tandis que le dabigatran, l'apixaban et l'edoxaban sont associés à des risques plus faibles d'hémorragie intracrânienne par rapport aux AVK et au rivaroxaban, que les doses soient faibles ou fortes.

Depuis l'essai RE-LY en 2009, l'introduction des anticoagulants oraux directs (AOD) a révolutionné la prévention des AVC liés à la fibrillation atriale (FA). Malgré des disparités mineures dans les résultats des essais pour chaque molécule, les comparaisons directes sur leur efficacité et leur sécurité manquent chez les patients âgés de plus de 75 ans.

Selon une méta-analyse publiée dans Circulation, chez les patients âgés de 75 ans et plus, atteints de fibrillation atriale, les AOD ont été associés à moins d'événements thromboemboliques que les AVK, tandis que le dabigatran, l'apixaban et l'edoxaban ont été associés à des risques plus faibles d'hémorragie intracrânienne par rapport aux AVK et au rivaroxaban, que les doses soient faibles ou fortes.

Une méta-analyse pratique

Dans cette méta-analyse en réseau, une équipe de chercheurs de l’Université de Taipei a comparé l'efficacité et la sécurité des AOD dans la prévention de l'AVC ou de l'embolie systémique chez les patients plus âgés souffrant de FA et ils rapportent plusieurs résultats pratiques.

Chez les patients âgés de 75 ans et plus, tous les AOD ont une efficacité similaire dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques (apixaban, rivaroxaban et dabigatran), à l'exception de l'edoxaban, qui a montré une efficacité nominalement inférieure à celle des autres AOD.

Les accidents hémorragiques chez les patients âgés de 75 ans et plus, sont de fréquence similaire entre les AVK et les AOD mais le rivaroxaban est le seul AOD à avoir un risque d’hémorragie intracrânienne similaire à celui des AVK, alors que tous les autres AOD ont des risques d’hémorragie intracrânienne réduits. En outre, l'incidence de tous les événements hémorragiques est nominalement plus élevée avec le rivaroxaban qu'avec les AVK.

Les schémas à forte dose ont permis de prévenir davantage d'événements emboliques chez les patients âgés de 75 ans et plus sans augmenter le risque hémorragique par rapport aux schémas à faible dose ou les AVK. Enfin, les inhibiteurs du facteur Xa (apixaban et edoxaban) sont associés à des risques plus faibles d'hémorragie majeure chez les patients très âgés (âgés de 80 ans et plus) par rapport aux inhibiteurs du facteur IIa et aux AVK.

L’âge élevé n’est pas le seul paramètre de choix d’un AOD

Les patients âgés de 75 ans et plus ne représentent qu'une proportion limitée de la population étudiée dans chaque essai sur les anticoagulants alors que les patients les plus âgés ont un risque plus important d'événements thromboemboliques et hémorragiques, le choix d’un traitement optimal restait incertain.

Plusieurs AOD ont publié des données sur leur efficacité et leur sécurité dans la population âgée soit sur des effectifs réduits dans les études randomisées, soit sur des effectifs plus larges mais dans des études en vie réelle. Au final, il n'existe pas de comparaisons directes entre les AOD chez ces patients.

Le risque de saignement est une préoccupation majeure lors de l'anticoagulation chez les patients âgés. Une enquête européenne sur les raisons de l'hésitation vis-à-vis de l'anticoagulation pour la prévention de l'AVC dans la FA a montré que 11,4 % des médecins interrogés considéraient l'âge avancé comme une préoccupation majeure. Il est intuitif d'opter pour des dosages plus faibles chez les patients présentant un risque élevé de saignement, tels que ceux d'âge avancé. Il est intuitif d'opter pour des dosages plus faibles chez les patients présentant un risque hémorragique élevé, comme ceux d'un âge avancé. Cependant, des études en vie réelle ont montré comment un sous-dosage inapproprié, hors AMM, est associé à un risque accru d'événements thromboemboliques sans réduction du risque hémorragique.

Chez les patients âgés de 75 ans et plus, le choix entre chaque AOD devrait être fait individuellement en fonction des risques thrombotiques et hémorragiques et des AMM de chaque molécule et non pas sur l’âge uniquement.