Fibrillation atriale et AVC : quel intérêt pratique pour le Holter implantable ?

Le Holter implantable détecte plus d’épisodes de fibrillation atriale que l’ECG. La plupart de ces épisodes étant asymptomatiques, la question se pose de savoir quels patients traiter car les études ne révèlent pas de bénéfice à traiter systématiquement. Ce sera le rôle d'une approche plus personnalisée.

La question de la détection d’une fibrillation atriale (FA) après un accident vasculaire cérébral se pose avec acuité quand l’AVC est idiopathique, mais reste pertinente chez la personne âgée en cas d’athérosclérose avérée des gros et petits vaisseaux, en raison de son rôle éventuel dans une aggravation. Une fois ce postulat établi, reste à savoir quelle méthode de détection utiliser et le meilleur accès aux Holter implantable longue durée pose la question de la signification des épisodes de FA retrouvés avec cette technique.

Le suivi à 3 ans de l’étude STROKE-AF, publié dans le JAMA Neurologie, permet de répondre à quelques-unes des questions que les cliniciens se posent dans leur pratique de tous les jours, mais seule une approche personnalisée intégrant différents facteurs de risque permettra de progresser selon un éditorial associé.

Le suivi à 3 ans de l’étude STROKE-AF

L'étude STROKE-AF (Stroke of Known Cause and Underlying Atrial Fibrillation) a randomisé des patients souffrant d'un accident vasculaire cérébral récent, attribué à une maladie des gros vaisseaux ou des petits vaisseaux sans FA connue, entre la surveillance par Holter implantable et la surveillance standard. L'étude principale a porté sur 496 patients et révèle que la détection de la FA à 12 mois (critère principal) est significativement plus élevée dans le groupe Holter implantable que dans le groupe témoin (12,5% contre 1,8% ; HR = 7,4 ; IC à 95%, 2,6-21,3).

Les auteurs présentent en 2023 de nouvelles données montrant que de nouvelles FA continuent d'être diagnostiquées au-delà d'un an chez les patients suivis avec un Holter implantable. Chez les 63,8% de participants suivis jusqu'à 3 ans, la détection de la FA est passée à 21,7% chez ceux qui ont été randomisés pour le Holter implantable contre 2,4% dans le groupe témoin (HR = 10,0 ; IC à 95%, 4,0-25,2). Le sous-type d'AVC n'a pas affecté le taux de détection de la FA par le Holter implantable. Cependant, le risque de FA serait augmenté chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque, d'hypertrophie de l'oreillette gauche, d'un indice de masse corporelle élevé et d'une longue durée du QRS à l'ECG.

Meilleur caractérisation des FA et du pronostic

Cette étude permet également de mieux caractériser le type de FA détectée par le Holter implantable dont la plupart sont asymptomatique (88%) et dont la durée médiane est de 176 minutes (IQR, 26-732), pour la période continue la plus longue. Les deux tiers des patients porteurs d'un Holter implantable ayant souffert de FA pendant au moins 6 minutes ont vu leur charge de FA progresser au cours de la période d'étude, avec une augmentation médiane de la charge de 9,8 heures (IQR, 4,0-15,3). Néanmoins, sur 3 ans, seuls 4 patients avec un Holter implantable (1,9 %) ont souffert pendant toute une journée d'une FA prédominante (23 heures ou plus).

Malgré l'absence de recommandations d'anticoagulation de la FA détectée par le Holter implantable, les AOD ont été prescrits trois fois plus souvent chez les patients du groupe Holter implantable que par rapport au groupe de contrôle (24,4% contre 8,0%). Bien que l'étude ait manqué de puissance pour examiner l'impact de ces stratégies de surveillance cardiaque sur les résultats cliniques, l'incidence des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques récurrents ne diffère pas significativement entre le groupe holter et le groupe témoin (17% contre 14,1%, respectivement, sur une période de 3 ans).

Avantages des holters implantables dans la détection de la FA

Les Holters implantables ont démontré une meilleure capacité à détecter la FA par rapport aux méthodes de surveillance standard (ECG sériels, Holter). Les premiers essais sur les holters implantables se sont concentrés sur les AVC idiopathiques, révélant une augmentation significative du diagnostic de FA. Cette efficacité accrue a orienté les recommandations vers un suivi plus long avec une surveillance en continu chez les patients ayant eu un AVC sans étiologie déterminée. Cependant, la corrélation entre la détection de FA par Holter implantable et une réduction concrète du risque d'AVC reste incertaine.

Dans l'ensemble, les données de suivi à long terme de l'étude STROKE AF montrent que la détection de FA continue d’augmenter avec le temps chez les patients surveillés par Holter implantable de façon cohérente avec les études précédentes qui ont examiné une stratégie de Holter implantable pour diagnostiquer et prévenir les AVC. Il y a une nette supériorité d'une stratégie de détection de la FA basée sur le Holter implantable par rapport à l'ECG intermittent pour la FA asymptomatique prédominante à faible charge et cet avantage est persistant à 3 ans, mais avec une incertitude quant au bénéfice clinique associé.

Charge de la FA et implications cliniques

Les résultats de STROKE-AF permettent de mieux comprendre le poids de la FA détectée par le Holter implantable, ainsi que sa progression. La FA, associée à un remodelage cardiaque structurel et électrique au fil du temps, peut être considérée comme une maladie progressive. Dans cette étude, deux tiers des patients souffrant de FA sous Holter implantable ont montré une progression du fardeau de leur FA.

Cependant, l'étude ne fait pas état de seuils précis pour définir la progression de la FA, les facteurs de risque de progression ou la charge cumulative de la FA. Les études futures devront déterminer des seuils spécifiques précis pour l'importance clinique de la charge de FA et pour identifier les patients présentant un risque accru de progression où le bénéfice du passage à un traitement anticoagulant l'emporte sur les risques de saignement.

FA asymptomatique : vers une approche personnalisée du traitement anticoagulant

La majorité de la FA détectée par Holter implantable est asymptomatique, avec des épisodes de durée variable. À 3 ans dans l'étude STROKE-AF, rien ne démontre que l'augmentation du nombre d'instaurations d'anticoagulants AOD en fonction du Holter implantable ait réduit les taux de récidive d'AVC. L'étude n'avait pas été conçue pour détecter des différences dans les résultats cliniques et moins de deux tiers des participants ont été suivis jusqu'à la fin des trois ans. Cependant, même dans l'étude LOOP, beaucoup plus vaste avec 6004 participants et qui était designée sur un critère clinique principal de premier AVC ou d'embolie systémique, les taux d’évènements thrombotiques n'étaient pas différents entre le groupe Holter et le groupe de soins habituels.

Ensemble, ces données soutiennent les études d'observation récentes suggérant que la FA détectée par le Holter implantable comporte un risque thromboembolique plus faible que la FA détectée par l'ECG. On ne sait toujours pas si l'anticoagulation à vie chez les patients souffrant de FA diagnostiquée par Holter implantable présente un avantage clinique net. L'essai NOAH-AFNET6, qui avait randomisé 2 536 patients à faible risque et avait la puissance pour le démontrer, n’a pas mis en évidence de bénéfice (épisodes de FA à haut fréquence de 6 minutes ou plus).

Pour aller de l'avant, de nouvelles approches sont nécessaires pour sélectionner les meilleurs candidats après l'AVC pour la PCM et la mise en place d'un traitement par ADO en cas de détection d'une fibrillation auriculaire. L'une de ces approches fondées sur le risque est testée dans le cadre de l'essai Find-AF2 (ClinicalTrials.gov, NCT04371055), qui adapte la stratégie de surveillance cardiaque, y compris le Holter implantable, au risque de fibrillation auriculaire. Mais il y en a d’autres basées également sur les critères morphologiques de l’oreillette gauche.