Lymphome B diffus à grandes cellules : pas de bénéfice à la prophylaxie neuroméningée par MTX IV

La rechute du système nerveux central (SNC) est une complication peu fréquente mais dévastatrice du lymphome B diffus à grandes cellules (DLBCL). En l’absence de consensus sur l'approche optimale de prophylaxie du SNC, cette étude a été conçue pour déterminer si le méthotrexate intraveineux à haute-dose (MTX-IV) était efficace pour prévenir la rechute du SNC chez les patients à risque élevé.

Les patients atteints d'un lymphome B diffus à grandes cellules (DLBCL) et ayant une rechute du système nerveux central (SNC) ont des résultats cliniques médiocres, avec une médiane de survie globale comprise entre 2 et 7 mois ¹. Un traitement prophylactique par injection intrathécale de méthotrexate est traditionnellement utilisé, bien que son efficacité en prophylaxie des atteintes du SNC soit contradictoire ².

Le méthotrexate à forte-dose par voie intraveineuse (MTX-IV) a ainsi été proposé comme alternative prophylactique. Dans cette étude rétrospective, les auteurs ont évalué les résultats de cette prophylaxie chez des patients atteints de DLBCL à risque élevé de rechute du SNC ³.

Un vaste essai rétrospectif, multicentrique et international !

Entre 2000 et 2020, 2418 patients ont été inclus à la suite du diagnostic d’un DLBCL dans 23 centres d’Australie, d’Asie, d’Amérique du Nord et d’Europe. Un total de 1616 patients obtient une réponse complète (RC) au décours de leur immunochimiothérapie d’induction. La moitié des patients ont reçu une évaluation du risque au moment du diagnostic (analyse du LCR +/- imagerie). Le score du CNS-IPI était compris entre 4 et 6 pour 83% des patients.

Un total de 425 patients avait reçu une prophylaxie neuroméningée par MTX-IV, dont 356 étaient en RC. Le risque cumulatif de rechute du SNC à 5 ans est de 7,4% (95%CI, 5,9 à 8,9) pour tous les patients et de 6,3 % (95%CI, 4,5 à 8,0) pour les patients en RC ayant subi une évaluation du SNC.

Une réduction de risque non-cliniquement significative

Avec un suivi médian de 68 mois (0,3-228,7), le risque de rechute du SNC est réduit chez les patients traités par MTX-IV (HR-ajusté, 0,59 [95%CI, 0,38-0,90] ; P=0.014) avec une différence de risque ajustée à 5 ans de 1,6% (95%CI, -1,5 à 4,4). Ce bénéfice n’est pas conservé chez les patients en RC (HR-ajusté, 0,74 [95%CI, 0,42-1,30] ; P=0.29), avec une différence de risque ajusté à 5 ans de 1,4% (95%CI, -1,5 à 4,1).

Pour les patients ayant une rechute du SNC, le délai médian entre le diagnostic et la rechute du SNC est de 7,4 mois (intervalle, 0,7-117,9) pour les patients traités par MTX-IV ; et de 10,9 mois (intervalle, 1,2-84,3) pour les patients n’ayant pas reçu de prophylaxie.

Conclusion

Dans cette importante étude rétrospective, les patients atteints de DLBCL nouvellement diagnostiqué, et à score CNS-IPI élevé, ont un risque de rechute du SNC de 7,2% sur deux ans.

Selon les résultats de cette étude, la prophylaxie neuroméningée par administration de MTX-IV n’est pas associée à une réduction cliniquement significative du risque de rechute neuroméningée chez ces patients.

Références

1. Ferreri AJ, Donadoni G, Cabras MG, et al. High Doses of Antimetabolites Followed by High-Dose Sequential Chemoimmunotherapy and Autologous Stem-Cell Transplantation in Patients With Systemic B-Cell Lymphoma and Secondary CNS Involvement: Final Results of a Multicenter Phase II Trial. J Clin Oncol 2015;33:3903-10.
2. El-Galaly TC, Cheah CY, Bendtsen MD, et al. Treatment strategies, outcomes and prognostic factors in 291 patients with secondary CNS involvement by diffuse large B-cell lymphoma. Eur J Cancer 2018;93:57-68.
3. Lewis KL, Jakobsen LH, Villa D, et al. High-Dose Methotrexate as CNS Prophylaxis in High-Risk Aggressive B-Cell Lymphoma. J Clin Oncol 2023:JCO2300365.