Lymphome B diffus à grandes cellules : prophylaxie neuroméningée intrathécale ou intraveineuse ?

Le groupe coréen de recherche sur les lymphomes a comparé dans le cadre d’une étude prospective et randomisée, de phase 3, les stratégies prophylactiques par méthotrexate (MTX) intrathécale (IT) et intraveineuse (IV) chez les patients atteints de lymphome B diffus à grandes cellules (DLBCL) présentant un risque élevé de rechute du système nerveux central (SNC).

Les patients atteints d'un lymphome B diffus à grandes cellules (DLBCL) et présentant une rechute du système nerveux central (SNC) présentent des résultats cliniques médiocres, avec une médiane de survie globale comprise entre 2 et 7 mois. Un traitement prophylactique par injection intrathécale de méthotrexate (MTX-IT) est traditionnellement utilisé, bien que son efficacité en prophylaxie des atteints du SNC soit contradictoire. Le méthotrexate à forte-dose par voie intraveineuse (MTX-IV) a ainsi été proposé comme alternative prophylactique.

Dans cette étude de phase 3, les auteurs ont comparé les prophylaxies par MTX-IT et MTX-IV chez des patients atteints de DLBCL présentant un risque élevé de rechute du SNC.

Un essai prospectif, multicentrique et randomisé !

Cent cinquante et un patients ont été inclus dans 14 centres coréens à la suite du diagnostic d’un DLBCL avec un risque élevé de rechute du SNC. Tous les patients subissaient une étude du liquide céphalo-rachidien pour confirmer l'absence d'atteinte du SNC au diagnostic puis recevaient une dose unique de MTX-IT (15 mg).

Après randomisation, les patients recevaient 6 cycles de R-CHOP et une prophylaxie neuroméningée par MTX : le MTX-IT (15 mg) était administré à J3 du cycle de C2 à C4 dans le groupe MTX-IT, et le MTX-IV (3 g/m2 chez les ≤70 ans, 2 g/m2 chez les >70 ans) était administré au J14 des cycles 2 et 6 dans le groupe MTX-IV. Le critère d'évaluation principal était l'incidence cumulative des rechutes du SNC deux ans après la fin du traitement.

Des schémas prophylactiques à la tolérance acceptable

Au total, 142 patients ont été inclus dans cette analyse : 73 dans le groupe MTX-IT et 69 dans le groupe MTX-IT. Neuf patients ont été exclus en raison d’une atteinte inaugurale du SNC (n=2), de retraits de consentement (n=6) ou sur décision de l’investigateur (n=1). L'âge médian dans les deux groupes était de 63 ans (23-79), et les données démographiques étaient similaires entre les groupes. Respectivement 89% des patients MTX-IT et 91% des patients MTX-IV ont reçu les 6 cycles de R-CHOP tandis que les doses de MTX étaient administrées chez 96% des patients du groupe MTX-IT et 87% des patients du groupe MTX-IV.

Les raisons de l'arrêt de la prophylaxie du SNC étaient la rechute du SNC (n=2) ou le décès (n=1) dans le groupe MTX-IT ; et la progression pendant le traitement R-CHOP (n=4), les effets indésirables du R-CHOP (n=1), la toxicité du MTX-IV (n=1), et un refus du patient (n=1) dans le groupe MTX-IV.

Une efficacité prophylactique comparable

Avec un suivi médian de 23,6 mois (1,0-45,6), il n'existait pas de différence significative d’incidence cumulée à 2 ans des rechutes du SNC entre les groupes MTX-IT (5,5%, 95%CI 0,6-19,1) et MTX-IV (4,9%, 95%CI 0,2-23,9 ; P=0,749).

Le délai médian entre la randomisation et la rechute du SNC était de 4,4 mois (1,0-11,9) dans le groupe MTX-IT et de 12,0 mois (8,5-18,9) dans le groupe MTX-IV. La médiane de survie sans-progression à 2 ans était statistiquement similaire entre les deux groupes (70,4% dans le groupe MTX-IT contre 66,4% dans le groupe MTX-IV, P=0,571).

Conclusion

Cette étude multicentrique de phase 3 est la première étude randomisée évaluant l'efficacité prophylactique du MTX IT ou IV chez les patients atteints de DLBCL nouvellement diagnostiqués. Selon les résultats de celle-ci, aucune différence significative n’a été observée entre les voies IT ou IV lors de la prophylaxie des rechutes du SNC chez les patients présentant un risque élevé de rechute du SNC.

Références

Yahng, S.A. et al. Prophylactic efficacy of intrathecal versus intravenous methotrexate for CNS relapse in high-risk diffuse large B cell lymphoma: a phase III randomized, controlled study. EHA2023 Hybrid congress. Abstract S229.