Lors de la progression d’un cancer du sein RH+/HER2- sous hormonothérapie + inhibiteur CDK4/6, une 2^ème ligne d’hormonothérapie par Fulvestrant est le plus souvent proposée. Une première étude montre l’intérêt de la poursuite de l’inhibiteur de CDK4/6, en particulier en l’absence de mutation ESR1. 

Les inhibiteurs de CDK4/6 se sont imposés ces dernières années en 1^ère ligne des cancers du sein métastatique RH+/HER2-, avec un bénéfice en survie de l’association hormonothérapie + inhibiteur CDK4/6 par rapport à l’hormonothérapie seule.

À la progression, une 2^ème ligne d’hormonothérapie par Fulvestrant est actuellement le plus souvent proposée.

Existe-il alors un intérêt à poursuivre l’inhibiteur CDK4/6 ?

L'essai randomisé de phase 2, MAINTAIN, cherche à répondre cette question et ses résultats ont été présentés par le Pr Kalinski à l’ASCO. Cette étude a inclus 120 patientes avec un cancer du sein RH+/HER2- progressif sous hormonothérapie + inhibiteur CDK4/6. Les patientes étaient alors randomisées dans un bras hormonothérapie seule (fulvestrant pour les patients traités par exémestane en 1^ère ligne ou exémestane pour ceux traités par fulvestrant) ou dans un bras hormonothérapie + ribociclib.

Au total, 99 patientes ont reçu du fulvestrant (83%) et 20 patientes de l'exémestane (17%). 84% des patientes avaient reçu un traitement par palbociclib en première ligne, 11% un traitement par ribociclib, 2% un traitement par abémaciclib et 3% palbociclib puis autre inhibiteur de cycline.

Bénéfice de 2 mois de la poursuite du Ribocliclib 

Avec une médiane de suivi de 18,2 mois, il existe un bénéfice significatif en survie sans progression de la poursuite du ribociclib, quelle que soit l’hormonothérapie reçue ((HR= 0,56, IC à 95 % : 0,37 – 0,83). Le bénéfice est de l’ordre de 2 mois avec une médiane de survie de 5,3 mois dans le bras hormonothérapie + ribociclib versus 2,76 mois dans le bras hormonothérapie seule.

En poursuivant le Ribociclib, 42% des patients n’ont pas de progression à 6 mois et 25% à 12 mois, versus 24% et 7% respectivement.

Les résultats restent similaires en prenant en compte uniquement les patients traités par fulvestrant.

Bénéfice chez les patients non mutés ESR1 

Des analyses exploratoires ont été réalisées en fonction de la mutation ESR1 sur l’ADN tumoral circulant. La mutation ESR1 est un mécanisme de résistance aux IA, alors que les SERD comme le fulvestrant peuvent rester efficaces. Les patientes mutées ESR1 avaient plus souvent une mutation de résistance aux inhibiteurs CD4/6 associé (24% amplification CCND1 – 9 % amplification FGFR1).

Il semble exister un bénéfice de la poursuite du Ribociclib uniquement chez les patients non mutés ESR1 (HR 0,3 IC à 95% 0,15 – 0,62), bénéfice non retrouvé en cas de mutation ESR1 (HR 1,21 IC à 95% 0,59 – 1,49), peut-être en lien aux mutations associées ?

Résultats qui restent à confirmer dans de plus large population

Le faible effectif de cette étude ne permet pas d’appliquer demain ces résultats à notre pratique quotidienne, mais ils rendent compte d’un intérêt potentiel au maintien de l’inhibiteur CDK4/6.

D’autres études sont en cours afin de permettre une confirmation de ces 1^ers résultats comme l’essai PACE (comparant fulvestrant au fulvestrant + palbociclib au fulvestrant + palbociclib + avélumab), l’essai PALMIRA (avec la poursuite du palbociclib en 2^ème ligne) ou encore l’essai EMBER 3 (évaluant un SERD oral : Imlunestran avec un bras de traitement Imlunestran + abemaciclib)