Diabète gestationnel et macrosomie : non-infériorité des antidiabétiques oraux versus insuline

L’utilisation d’antidiabétiques oraux dans la prévention de la macrosomie de l’enfant à venir chez les femmes atteintes de diabète gestationnel serait équivalente celle de la prise d’insuline.

La metformine et le gibenclamide (ou glyburide) sont utilisés comme alternative à l’insuline dans la prise en charge du diabète gestationnel. 

Mais cette stratégie séquentielle est-elle non-inférieure au traitement par insuline dans la prévention des nourrissons "trop gros" pour l’âge gestationnel ? Une équipe hollandaise s’est penchée sur la question.

Une étude hollandaise sur 820 patientes enceintes

Cette étude de non-infériorité parue dans le JAMA, ouverte et randomisée, a été menée dans 25 centres néerlandais de juin 2016 à novembre 2022 avec un suivi jusqu'en mai 2023. Elle a inclus 820 femmes enceintes (grossesse unique), atteintes de diabète gestationnel entre 16 et 34 semaines de grossesse, et dont le contrôle glycémique était insuffisant après 2 semaines de changements alimentaires (glycémie à jeun >95 mg/dL [>5,3 mmol/L], glycémie postprandiale 1 heure >140 mg/dL [>7,8 mmol/L], ou glycémie postprandiale 2 heures >120 mg/dL [>6,7 mmol/L], mesurée par autocontrôle glycémique capillaire).

Les patientes, d'âge moyen de 33,2 ans, ont été assignées de manière aléatoire à recevoir de la metformine (initiée à une dose de 500 mg une fois par jour et augmentée tous les 3 jours jusqu'à 1000 mg deux fois par jour ou le niveau le plus élevé toléré ; n = 409) ou de l'insuline (prescrite selon la pratique locale ; n = 411). Le glyburide a été ajouté à la metformine, puis l'insuline a remplacé le glyburide, si nécessaire, pour atteindre les objectifs glycémiques.

Le critère principal était la différence entre les groupes dans le pourcentage d'enfants nés gros pour l'âge gestationnel (poids de naissance >90ème percentile en fonction de l'âge gestationnel et du sexe). Les critères secondaires comprenaient l'hypoglycémie maternelle, l'accouchement par césarienne, l'hypertension induite par la grossesse, la pré-éclampsie, le gain de poids maternel, l'accouchement prématuré, les lésions à la naissance, l'hypoglycémie néonatale, l'hyperbilirubinémie néonatale et l'admission dans une unité de soins intensifs néonatals.

Des résultats peu probants

Parmi les participantes randomisées pour les médicaments oraux, 79 % (n = 320) ont maintenu le contrôle glycémique sans insuline. Avec les antidiabétiques, 23,9 % des nourrissons (n = 97) étaient grands pour l'âge gestationnel contre 19,9 % (n = 79) avec l'insuline (différence de risque absolu, 4,0 % ; IC 95 %, -1,7 % à 9,8 % ; P = 0,09 pour la non-infériorité), l'intervalle de confiance de la différence de risque dépassant la différence de risque absolu de 4,0 %. La marge de non-infériorité était de 8 %. L'hypoglycémie maternelle a été signalée dans 20,9 % des cas avec les hypoglycémiants oraux et dans 10,9 % des cas avec l'insuline (différence de risque absolu, 10,0 % ; IC à 95 %, 3,7 %-21,2 %). Tous les autres critères secondaires n'ont pas différé entre les groupes.

Selon les chercheurs, le traitement du diabète gestationnel par la metformine +/- le glyburide si nécessaire, n'a pas satisfait aux critères de non-infériorité par rapport à l'insuline en ce qui concerne la proportion d'enfants nés grands pour l'âge gestationnel. L'intervalle de confiance dépassant la marge de non-infériorité.