Chez les patients diabétiques de type 2, un inhibiteur du SGLT2 permettrait de stabiliser l’incidence de la rétinopathie non proliférative. Elle pourrait même réduire le risque de progression chez ceux qui en ont déjà une, orientant le choix thérapeutique.

Au sein d’une population croissante de patients atteints de diabète de type 2 (DT2), la rétinopathie diabétique est une cause majeure de perte de vision, affectant jusqu’à 35% des personnes avec un diabète dans le monde. Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2), tels que l’empagliflozine, ont démontré des effets cardioprotecteurs et néphroprotecteurs significatifs, soulevant l’hypothèse d’un bénéfice potentiel sur la microcirculation rétinienne.

Dans une large étude de cohorte rétrospective américaine, des patients diabétiques de type 2 initiant l’empagliflozine ont été comparés à des patients initiant un inhibiteur de la dipeptidyl-peptidase 4 (iDPP4) afin d’évaluer le risque de survenue de rétinopathie diabétique non proliférative (RDNP) et la progression vers des stades plus sévères.

Les résultats, publiés dans JAMA Ophtalmology, montrent que, chez des adultes diabétiques de type 2 sans atteinte ophtalmologique au départ, l’incidence de la rétinopathie diabétique non proliférative ne diffèrerait pas entre les deux groupes. En revanche, parmi les patients déjà porteurs de RDNP, l’empagliflozine serait associée à une baisse de 22% du risque de progression vers une forme plus avancée, suggérant un effet protecteur sur l’aggravation de la maladie microvasculaire.

Une réduction de la rétinopathie diabétique dans le DT2

L’analyse détaillée confirme ces tendances dans différents sous-groupes et analyses de sensibilité. Au total, plus de 34 000 paires de patients ont été retenues pour l’évaluation de l’incidence de la rétinopathie diabétique non proliférative, et environ 7 800 paires pour l’évaluation de la progression, après appariement sur un score de propension. La durée moyenne de suivi sous traitement est d’environ 8 mois.

Le taux d’incidence de la RDNP est similaire entre empagliflozine et iDPP4 (environ 30 événements pour 1000 personnes-années), tandis que le risque de progression vers la RD proliférative ou des complications telles que l’hémorragie vitréenne ou la nécessité d’injections intravitréennes anti-VEGF est significativement plus faible sous empagliflozine (HR=0,78 ; IC à 95% : 0,63-0,96 ; différence de risque d’environ -9 pour 1000 personnes-années).

Ces données apparaissent cohérentes avec certaines analyses post hoc d’essais cliniques de phase III, et indiquent que le bénéfice potentiel de l’empagliflozine s’exprime surtout chez les patients déjà atteints de rétinopathie diabétique, sans majoration d’effets indésirables notables dans cette étude. La tolérance globale est similaire entre les deux stratégies, soutenant la sécurité d’emploi de l’empagliflozine.

Une étude rétrospective sur une large base de données américaines

Les données proviennent d’une large base de données de remboursements d’assurances santé aux États-Unis, offrant un panorama représentatif de la pratique courante, mais comportant les limites inhérentes aux études observationnelles (risques de confusion résiduelle, absence de données détaillées sur la durée du diabète ou la sévérité initiale de la rétinopathie diabétique, et suivi relativement court). La classification des événements de rétinopathie diabétique repose sur des codes diagnostiques, susceptibles d’induire des biais de classification. Néanmoins, ce type d’étude apporte une vision pragmatique, complémentaire aux essais cliniques, sur l’efficacité comparative de ces traitements en conditions réelles.

Sur le plan pratique, ces résultats invitent à envisager l’empagliflozine et les inhibiteurs du SGLT2, déjà reconnus pour leurs bénéfices cardio-rénaux, comme option thérapeutique potentiellement favorable à long terme contre la progression de la microangiopathie diabétique chez les patients DT2 atteints d’une rétinopathie diabétique non proliférative. De futures études, incluant des durées de suivi plus longues et l’exploration d’autres iSGLT2, permettront d’étayer ces observations. L’objectif final serait de définir des stratégies individualisées, incorporant le risque ophtalmologique dans la sélection de la classe d’antidiabétiques, afin de limiter la progression de la rétinopathie diabétique et de préserver la vision des patients.