Chez les patients atteints d'un mélanome de stade III résécable, le traitement néoadjuvant par nivolumab-ipilimumab suivi d'une chirurgie augmente significativement la survie sans événement par rapport au traitement adjuvant standard par nivolumab seul.

Le mélanome de stade III résécable est traditionnellement traité par chirurgie suivie d'une immunothérapie adjuvante. Les inhibiteurs de PD-1 tels que le nivolumab ont démontré une amélioration de la survie sans récidive, mais une proportion substantielle de patients a encore des rechutes précoces. Des études de phase 1 et 2 ont suggéré que l'administration néoadjuvante d'immunothérapies pourrait offrir une meilleure efficacité en induisant une réponse immunitaire plus robuste.

L'étude NADINA, une étude de phase 3 randomisée, a comparé l'efficacité du traitement néoadjuvant par l'association nivolumab-ipilimumab 2 cycles suivi d'une chirurgie, à celle du traitement adjuvant standard par nivolumab chez des patients atteints de mélanome de stade III résécable. Les résultats, publiés dans le New England Journal of Medicine,  montrent que la survie sans événement à 12 mois est de 83,7 % dans le groupe néoadjuvant contre 57,2 % dans le groupe adjuvant, avec une réduction absolue du risque d'événement de 27 points de pourcentage en faveur du traitement néoadjuvant.

Intérêt de l’association nivolumab-ipilimumab en néoadjuvant

Dans cette étude incluant 423 patients, les patients du groupe néoadjuvant ont reçu deux cycles d'ipilimumab (1 mg/kg) et de nivolumab (3 mg/kg) toutes les trois semaines, suivis d'une chirurgie et d'un traitement adjuvant en fonction de la réponse pathologique.

Parmi eux, 59 % ont une réponse pathologique majeure, 8 % une réponse partielle, et 26,4 % une absence de réponse (>50 % de tumeur viable résiduelle). La survie sans récidive à 12 mois est de 95,1 % chez les patients avec une réponse pathologique majeure, 76,1 % chez ceux avec une réponse partielle, et 57 % chez ceux sans réponse.

Concernant la tolérance, des événements indésirables de grade 3 ou plus liés au traitement ont été observés chez 29,7 % des patients du groupe néoadjuvant contre 14,7 % dans le groupe adjuvant. Malgré une toxicité plus élevée, le traitement néoadjuvant n'a entraîné l'annulation de la chirurgie que chez 1 % des patients en raison des effets indésirables.

Une phase 3 randomisée, multicentrique

Les données proviennent de l'étude NADINA, une étude de phase 3 internationale, randomisée, contrôlée, menée auprès de patients atteints de mélanome de stade III résécable avec des métastases ganglionnaires macroscopiques. Les patients ont été répartis aléatoirement en deux groupes : le groupe néoadjuvant a reçu l'association ipilimumab-nivolumab avant la chirurgie, suivie d'un traitement adjuvant adapté à la réponse, tandis que le groupe adjuvant a reçu le traitement standard par nivolumab après la chirurgie.

Ces résultats suggèrent que le traitement néoadjuvant par ipilimumab et nivolumab pourrait devenir le nouveau standard thérapeutique pour les patients atteints de mélanome de stade III résécable. L'approche néoadjuvante permettrait d'induire une réponse immunitaire plus forte en présence de la tumeur entière, potentiellement améliorant les résultats à long terme.

La tumeur intacte offre un répertoire complet de néo-antigènes pour une activation immunitaire optimale. Par ailleurs, l’immunothérapie néoadjuvante permettrait de cibler les cellules tumorales disséminées avant qu'elles ne provoquent des récidives et l’évaluation de la réponse pathologique lors de la résection permettrait d’adapter les traitements post-chirurgicaux. Il est possible également que l'immunothérapie néoadjuvante favorise une activation plus robuste des lymphocytes T spécifiques de la tumeur et, en modifiant le microenvironnement tumoral est rendrait la tumeur plus susceptible à l'attaque immunitaire.

Toutefois, la toxicité accrue nécessite une sélection attentive des patients et une surveillance rapprochée. La méthodologie rigoureuse de l'étude, incluant une randomisation et un suivi médian de 9,9 mois, renforce la validité des résultats. Cependant, un suivi plus long est nécessaire pour évaluer l'impact sur la survie globale et la qualité de vie à long terme.