Le traitement des adénocarcinomes oeso-gastriques repose essentiellement sur une chimiothérapie péri-opératoire par FLOT en Europe alors qu’en Asie le standard est la chimiothérapie adjuvante. Compte-tenu de l’efficacité de l’immunothérapie en situation adjuvante dans les cancers de l’œsophage l’essai ATTRACTION-5 a évalué la combinaison chimiothérapie plus immunothérapie dans les adénocarcinomes oeso-gastriques mais hélas sans permettre de gain en survie.

Depuis l’essai CHECKMATE 577 le traitement adjuvant des cancers de l’œsophage (CO) ou de la jonction œsogastrique (JOG) résécable repose sur du nivolumab adjuvant (anti-PD1) pendant un an. Il est à noter que le nivolumab n’est autorisé qu’après radiochimiothérapie néo-adjuvante chez les patients avec une tumeur de résection R0 et sans réponse histologique complète.

Pour les adénocarcinomes gastriques le standard européen reste la chimiothérapie péri-opératoire par FLOT alors qu’en Asie le standard est une chirurgie première puis chimiothérapie adjuvante à base de sel de platine et/ou S1.

Echec de la combinaison chimiothérapie plus immunothérapie adjuvante

L’étude asiatique ATTRACTION-5 est une phase III ayant comparé chez 755 patients une chimiothérapie (CT) adjuvante (XELOX ou S1) seule ou en combinaison avec le nivolumab (anti-PD1) après résection (au minimum résection D2) d’un adénocarcinome gastrique ou de la JOG de stade III. Il n’y avait que 7 % de tumeur de la JOG mais 56 % de type « diffus ». L’objectif principal de survie sans récidive (SSR) n’était pas atteint (HR=0,90; 95,72 % CI, 0,69–1,18 ; p=0,436 3). Le taux de SSR à 3 ans était 68,4 % dans le groupe CT + nivolumab versus 65,3 % dans le groupe CT + placebo. Il n’y avait pas de différence en survie globale. Le profil de tolérance du nivolumab était habituel.

En analyse de sous-groupes, les patients avec tumeur PD-L1 TPS > 1 % semblaient avoir une SSR plus longue avec l’immunothérapie mais ils ne représentaient que 11 % de la population globale.

Perspectives

L’essai ATTRACTION-5 est la première phase III testant une immunothérapie dans les formes localisées de cancer gastrique. L’étude est négative sans gain en survie sans récidive de l’association nivolumab + CT en situation adjuvante. Ces résultats contrastes avec ceux positifs de l’étude CHECKMATE 577 mais dans une situation différente puisqu’avec des tumeurs épidermoïdes et des adénocarcinomes de l’œsophage opérés après radio-chimiothérapie et en monothérapie versus une simple surveillance (et non une chimiothérapie adjuvante).

Cela ne permet pas de proposer de l’immunothérapie adjuvante dans les adénocarcinomes gastriques mais les futures analyses moléculaires (incluant le CPS, MSI, la charge mutationnelle) permettront peut-être de mieux identifier les sous-groupes de patients avec un gain de survie de la combinaison chimiothérapie plus immunothérapie.

Notre standard thérapeutique reste la chimiothérapie péri-opératoire par FLOT. Néanmoins plusieurs essais de phase II ou III en cours ou terminés ont testé une immunothérapie en combinaison avec le FLOT avec des taux de réponse histologique complète augmentés ; les résultats en survie sont attendus pour 2024-2025 (essais MATTERHORN, KEYNOTE 585, GASPAR et DANTE).