Infarctus du myocarde : la spironolactone n'est pas systématique

Une étude internationale confirme que la prescription systématique de spironolactone n'est pas vraiment bénéfique dans le post-infarctus du myocarde avec insuffisance cardiaque.

Les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes ont prouvé leur efficacité dans la réduction de la mortalité des patients ayant présenté un infarctus du myocarde (IDM) avec insuffisance cardiaque (IC) secondaire.

Une équipe internationale s’est posée la question de l’utilité d’une prescription systématique de la spironolactone après un IDM.
 

Une étude multicentrique et randomisée

Cette étude, multicentrique randomisée, a assigné dans différents groupes des patients recrutés entre le 1^er février 2018 et le 8 novembre 2022 ayant eu un infarctus du myocarde (IDM) et une intervention coronarienne percutanée. Ils recevaient soit de la spironolactone ou un placebo, et soit de la colchicine ou un placebo.

L'âge moyen des patients était de 61 ans, et 20,4 % étaient des femmes. Au total, 9 % des patients avaient un infarctus du myocarde, 0,8 % des antécédents d'insuffisance cardiaque et 18,5 % souffraient de diabète de type 2.

La plupart des patients ayant fait l'objet de la randomisation avaient subi un STEMI (ou SCA ST+) (95,1 %) et 4,9 % avaient un NSTEMI (ou SCA non-ST+).

Le délai médian entre l'apparition de l'infarctus du myocarde à la randomisation était de 26,8 heures et temps moyen entre la randomisation et l'administration de la première prise du produit était de 2,1 heures.

Une étude sur 7062 patients

Les 2 critères principaux étaient un composite de décès de causes cardiovasculaires ou d’un 1^er épisode d’insuffisance cardiaque (IC) ou de l’aggravation d’une IC existante, évalué comme le nombre total d’évènements, et un composite de 1^er épisode d’IDM, d’AVC ou insuffisance cardiaque nouvelle ou aggravée, ou de décès de causes cardiovasculaires. La sécurité a également été évaluée.

Les 7062 patients issus de 104 centres de 14 villes différentes ont été répartis les différentes groupes : 3537 ont reçu de la spironolactone et 3525 le placebo. Au moment de l’analyse des données, le statut vital de 45 patients (0,45 %) n’était pas connu.

Concernant le 1^er critère, un évènement est survenu chez 183 patients (1,7 pour 100 années-patients) dans le groupe Spironolactone, contre 220 (2,1 années-patients) dans le groupe placebo, pour un suivi sur une période médiane de 3 ans (apport de risque ajusté pour le risque concurrent de décès de causes non cardiovasculaires, 0,91 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,69 à 1,21 ; P = 0,51). Pour le 2d critère, un évènement s’est produit chez 280 patients des 3537 patients (7,9 %) dans le groupe spironolactone et 294 des 3525 patients (8,3 %) dans le groupe placebo (rapport de risque ajusté pour les risques concurrents, 0,96 ; IC à 95 %, 0,81 à 1,13 ; P=0,60).

Des événements indésirables graves ont été signalés chez 255 patients (7,2 %) dans le groupe spironolactone et 241 (6,8 %) dans le groupe placebo.

Seuls les résultats sur l’étude avec la spironolactone comparé au placebo ont été indiqués ici. Les résultats de l’étude sur la colchicine contre placebo ont été communiqués séparément.

Des résultats peu convaincants

Après un infarctus du myocarde, le traitement par la spironolactone, comparé au placebo, n'a pas réduit l'incidence des décès d'origine cardiovasculaire, l'apparition ou l'aggravation d'une insuffisance cardiaque ou l’incidence des événements composites (décès de causes cardiovasculaires, infarctus du myocarde récidivant, récidive d'accident vasculaire cérébral, apparition ou d'aggravation de l'insuffisance cardiaque) au cours d'un suivi médian de 3 ans.

En revanche, l'incidence de l'hyperkaliémie et de la gynécomastie était plus élevée avec la spironolactone qu'avec le placebo.