Personnes âgées et insuffisance rénale : la dialyse n’est pas toujours la solution

Pour certaines personnes âgées fragiles et souffrant d'insuffisance rénale terminale, la dialyse n'est peut-être pas la meilleure solution.

Selon une nouvelle étude sur la dialyse, l'espérance de vie et le temps passé à domicile, publiée dans Annals of Internal Medicine la question de savoir si la dialyse est la meilleure option en cas d'insuffisance rénale terminale et, le cas échéant, quand la commencer, mérite d'être examinée plus attentivement.

Pour les personnes âgées qui ne sont pas en assez bonne santé pour bénéficier d'une greffe de rein, le fait de commencer la dialyse lorsque leur fonction rénale tombe en dessous de 15 ml/min. de DFG, plutôt que d'attendre, leur premettrait de vivre environ une semaine de plus. En revanche, ils ont passé en moyenne deux semaines de plus à l'hôpital ou dans un établissement de soins, en plus du temps passé en dialyse.

Mieux expliquer les enjeux

Pour les personnes âgées, il est essentiel de comprendre les enjeux. Elles doivent, avec leur médecin, réfléchir soigneusement à l'opportunité de recourir à la dialyse et au moment opportun pour le faire.

Les patients souffrant d'insuffisance rénale et dont l'état de santé est suffisamment bon pour permettre une transplantation peuvent recevoir un rein de donneur. Mais cette option n'est pas accessible à de nombreux adultes plus âgés qui ont d'autres pathologies associées telles que des maladies cardiaques ou pulmonaires ou un cancer.

Les patients et les membres de leur famille supposent parfois que la dialyse est leur seule option, ou qu'elle prolongera leur vie de manière significative. Mais les patients peuvent prendre des médicaments à la place de la dialyse pour gérer les symptômes de l'insuffisance rénale tels que la rétention d'eau, le prurit et les nausées. La dialyse a des effets secondaires, tels que des crampes et de la fatigue, et nécessite généralement une visite de trois à quatre heures dans une clinique, trois fois par semaine.

Une étude qui quantifie les jours gagnés et perdus

Les chercheurs ont mené cette étude afin de quantifier les conséquences de la dialyse pour les personnes âgées qui ne peuvent bénéficier d'une greffe : si et dans quelle mesure elle prolonge la vie, avec le nombre relatif de jours passés dans un établissement d'hospitalisation tel qu'un hôpital, une maison de retraite ou un centre de réadaptation. Les patients qui ont commencé la dialyse immédiatement ont vécu en moyenne neuf jours de plus que ceux qui ont attendu, mais ils ont passé 13 jours de plus dans un établissement hospitalier.

L'âge semble faire la différence. Les patients âgés de 65 à 79 ans qui ont commencé la dialyse immédiatement ont vécu en moyenne 17 jours de plus et ont passé 14 jours de plus dans un établissement hospitalier. Les patients âgés de 80 ans et plus qui ont commencé la dialyse immédiatement ont vécu en moyenne 60 jours de plus mais ont passé 13 jours de plus dans un établissement hospitalier.

Les patients qui n'ont jamais été dialysés sont décédés en moyenne 77 jours plus tôt que ceux qui ont commencé la dialyse immédiatement, mais ils ont passé 14 jours de plus à domicile.

Une étude rétrospective sur dossiers

L'équipe a évalué les dossiers médicaux, de 2010 à 2018, de 20 440 patients (dont 98 % d'hommes) du ministère américain des anciens combattants. Les patients étaient âgés de 65 ans et plus, souffraient d'insuffisance rénale chronique, n'étaient pas en cours d'évaluation pour une greffe et avaient un DFGe inférieur à 12.

Simulant un essai clinique randomisé avec des dossiers médicaux électroniques, ils ont divisé les patients en deux groupes : ceux qui ont commencé la dialyse immédiatement et ceux qui ont attendu au moins un mois. Sur une période de trois ans, environ la moitié des patients du groupe ayant attendu n'ont jamais commencé la dialyse.

Reformuler les enjeux de la dialyse

Actuellement, la dialyse est souvent présentée aux patients comme un choix entre la vie et la mort. Lorsqu'elle est présentée de cette manière, les patients n'ont pas la possibilité de se demander si le traitement est en adéquation avec leurs objectifs, et ils ont tendance à surestimer les avantages et le bien-être qu'ils pourraient ressentir.

En revanche, lorsque le traitement est présenté comme un moyen d'atténuer les symptômes, les patients comprennent plus facilement qu'il y a des compromis à faire.