Neuromyélite optique à anticorps anti-aquaporine 4 : efficacité du ravulizumab

Les anticorps monoclonaux démontrent une fois de plus leur intérêt dans les maladies du spectre de la neuromyélite optique avec anticorps anti-aquaporine. Le ravulizumab, anticorps monoclonal anti fraction-C5 du complément, démontre son efficacité sur les poussées.

Les traitements des maladies du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD) ont beaucoup évolué ces dernières années avec notamment l’arrivée dans nos pratiques des anticorps monoclonaux. Le premier anticorps qui a été utilisé est le Rituximab (anti CD-20) à partir des années 2010, avec une efficacité très intéressante mais sans AMM actuellement encore disponible.

Plus récemment 3 études de phase III se sont avérées positives avec 3 molécules qui ont désormais l’AMM en France (eculizumab, anti-complément ; satralizumab, anti-IL6 récepteur et inebilizumab, anti-CD19). Les 2 premières molécules sont remboursées en 2^ème intention et la troisième est en attente de remboursement (accès précoce en première ligne disponible actuellement). L’un des inconvénients de l’eculizumab, par ailleurs très efficace, est l’administration intraveineuse bi-mensuelle du traitement. C’est pour cette raison que le ravulizumab a été développé.

Un groupe placebo historique discutable

La publication de Pittock et al. décrit les résultats de l’étude de phase 3 (CHAMPION-NMOSD) évaluant l’efficacité et la sécurité du ravulizumab, anticorps monoclonal anti fraction-C5 du complément, (NMOSD AQP4+), versus un groupe placebo « historique » qui correspond en fait au groupe placebo de l’étude PREVENT (phase 3 évaluant l’éculizumab dans la NMOSD AQP4+).

Le critère de jugement principal était le temps à la première poussée validée par un comité indépendant. La médiane de suivi des patients sous ravulizumab est de 73.5 (11.0 à 117.7) semaines soit environ 1 an et demi.

Aucune poussée sous ravulizumab

Aucun des patients du groupe traité par ravulizumab (n=58) n’a eu de poussée pendant la durée de l’étude contre 20 patients avec une poussée dans le groupe placebo (n=47), ce qui correspond à une réduction du risque de poussée de 98.6 % (IC à 95% 89.7%-100% p<0.0001).

La majorité des effets secondaires sous traitement sont d’intensité faible à modérée (parmi les plus fréquentes : COVID19 24.1% des patients, céphalées 24.1%, lombalgies 12.1%, arthralgies 10.3% et infections urinaires 10.3%). Deux patients sous ravulizumab ont eu une infection à méningocoques malgré la vaccination, sans séquelle après traitement.

Intérêt des traitements anti-fraction C5

Cette étude valide l’intérêt et la très bonne efficacité des traitements anti-fraction C5 du complément dans la NMOSD AQP4, déjà connue avec l’eculizumab en permettant d’améliorer la fréquence des injection (-75%). L’utilisation du groupe contrôle de l’étude précédente peut paraitre discutable car les critères d’inclusion n’étaient pas les même mais l’absence de poussée validée par le comité indépendant dans le groupe traité limite cette critique.

Par ailleurs il devient difficile d’envisager des études versus placebo dans une pathologie aussi sévère que la NMOSD, notamment compte tenu des traitements actuellement disponibles. L’étude montre un bon profil de tolérance. Mais la survenue de 2 cas d’infection à méningocoque sur 58 patients traités par ravulizumab malgré la vaccination justifie probablement l’adjonction d’une antibioprophylaxie par pénicilline A comme cela est recommandé en France sous ce type de traitement.