Rectocolite hémorragique : l’appendicectomie réduit le risque de rechute

L'appendicectomie laparoscopique, en plus du traitement médical standard, réduit significativement les taux de rechute ainsi que le recours aux biologiques sur un an par comparaison au traitement médical seul.

La rectocolite hémorragique est une maladie inflammatoire chronique du côlon, dont la prise en charge thérapeutique vise à maintenir la rémission clinique et endoscopique. Une association inverse entre l'appendicectomie et le développement de la rectocolite hémorragique a été signalée pour la première fois en 1987, avec des études cas-témoins ultérieures confirmant cette observation et suggérant que l'appendice pourrait jouer un rôle dans la rectocolite hémorragique. Des études préliminaires suggèrent un rôle immunomodulateur de l’appendice, notamment par sa capacité à produire des cytokines inflammatoires pouvant contribuer aux rechutes.

L’essai international ACCURE, pragmatique et randomisé, a évalué pour la première fois l’efficacité clinique de l’appendicectomie laparoscopique chez des patients en rémission mais traités pour une rechute au cours des douze derniers mois. Le taux de rechute à un an est significativement plus faible après appendicectomie comparé au traitement médical standard seul (36 % contre 56 %, RR = 0,65 ; IC à 95 % : 0,47-0,89 ; p ajusté=0,002). L’étude est publiée dans The Lancet Gastroenterology & Hepatology.

Recours moins fréquent à un biologique sur un an

Les autres secondaires renforcent l’intérêt de l’appendicectomie dans cette indication. Le recours à l’utilisation de biologiques à un an est moins fréquent dans le groupe chirurgie (3,2 %) par rapport au groupe contrôle (5,5 %), suggérant un potentiel retard d’introduction de ces traitements coûteux. La qualité de vie liée aux symptômes digestifs est également améliorée après appendicectomie, bien que la différence observée sur le score total IBDQ ne soit pas cliniquement significative.

Les effets indésirables sont similaires entre les deux groupes (11 % chirurgie vs 10 % contrôle), principalement représentés par des douleurs abdominales temporaires post-chirurgicales et des éruptions cutanées bénignes. Deux néoplasmes appendiculaires de bas grade ont été découverts fortuitement lors des appendicectomies, sans conséquence clinique majeure. Des événements indésirables graves ont été observés chez seulement 2 % des patients opérés.

Le 1er essai randomisé sur l’appendicectomie dans le RCH

Ces données proviennent de l’essai ACCURE, réalisé en ouvert, randomisé, contrôlé, dans 22 centres répartis aux Pays-Bas, en Irlande et au Royaume-Uni entre 2012 et 2022, incluant initialement 201 patients. La méthodologie pragmatique employée, avec une prise en charge médicale laissée à la discrétion des gastroentérologues, renforce la représentativité des résultats pour une application en pratique clinique courante. Toutefois, l’absence de groupe placebo chirurgical limite l’interprétation des effets sur la qualité de vie liés au placebo.

Cet essai constitue un apport majeur dans l'arsenal thérapeutique de la rectocolite hémorragique, validant une intervention chirurgicale potentiellement bénéfique pour maintenir la rémission et retarder l'escalade thérapeutique. Des recherches complémentaires sur les mécanismes immunologiques impliqués et l’identification des patients susceptibles d’en tirer le meilleur bénéfice sont nécessaires pour optimiser cette approche prometteuse.