Corticothérapie prolongée : l’insuffisance surrénalienne rare lors de l’arrêt progressif

La prévalence de l'insuffisance surrénalienne biologique induite par une corticothérapie prolongée serait rare si l’arrêt du traitement est progressif. Par contre le syndrome de sevrage aux corticoïdes serait fréquent. Le dépistage systématique par test au Synacthène n’apparaît pas justifié dans ce cas.

La prévalence réelle de l'insuffisance surrénalienne induite par corticoïdes (ISIC) demeure mal définie malgré la prise prolongée de corticoïdes dans certaines indications. Une étude prospective danoise s’est penchée sur la fréquence et la pertinence clinique du dépistage systématique de cette complication chez 267 patients souffrant de pseudo-polyarthrite rhizomélique ou d'artérite à cellules géantes (maladie de Horton), évalués après arrêt programmé d’un traitement prolongé par prednisolone.

Selon les résultats de cette étude, publiée dans le JAMA Network Open, seulement 1,9 % des patients auraient une insuffisance surrénalienne induite par corticoïdes avérée selon un test au Synacthène court, définie par un cortisol stimulé inférieur à 420 nmol/L. Cependant, 34% des patients rapporteraient des symptômes compatibles avec une insuffisance surrénalienne (score AddiQoL-30 ≤85), associés à des taux basaux de cortisol significativement plus faibles que chez les asymptomatiques (263 nmol/L vs 309 nmol/L, p<0,001).

Aucun lien significatif n’a été observé avec l'âge ou les comorbidités

Les analyses complémentaires révèlent que les symptômes évocateurs d’insuffisance surrénalienne concernent plus fréquemment les femmes (rapport de prévalence [RP]=1,68), les patients ayant un pourcentage élevé de masse grasse (RP=2,33), une force de préhension diminuée (RP=2,71) ou une faible performance physique (RP=2,78). Toutefois, aucun lien significatif n’a été observé avec l'âge ou les comorbidités. Par ailleurs, une évaluation complémentaire chez 22 patients révèle que des taux de cortisol matinal situés dans une zone « grise » (150-300 nmol/L) restent compatibles avec une réponse normale au test au Synacthène court. Aucun effet indésirable notable lors du test au Synacthène n’a été signalé.

Cette étude multicentrique, prospective, conduite dans trois hôpitaux au Danemark, inclut des patients âgés en médiane de 73 ans (IQR : 68-78 ans), traités pendant 13 mois (IQR : 10-20 mois) par prednisolone. L’évaluation par test au Synacthène court a eu lieu entre 2 et 12 semaines après l’arrêt progressif du traitement, selon un protocole rigoureux limitant les biais de sélection. La représentativité des données demeure toutefois relative puisque près d’un tiers des patients invités ont décliné leur participation, et que l’étude n’a pas inclus ceux incapables d’interrompre la prednisolone pendant au moins deux semaines.

Remise en cause du dépistage systématique de l’insuffisance surrénale

Ces résultats remettent en cause l’utilité d’un dépistage systématique de l’insuffisance surrénalienne par test au Synacthène court après arrêt des corticoïdes à dose progressivement réduite. La faible prévalence observée (1,9 %) de l’insuffisance surrénalienne avérée suggère plutôt de réserver ce test aux seuls patients ayant des symptômes sévères évocateurs d’insuffisance surrénalienne. En revanche, la fréquence élevée de symptômes malgré une réponse normale au test au Synacthène court souligne la réalité clinique du syndrome de sevrage aux corticoïdes, distinct d'une véritable insuffisance surrénalienne biologique. Ces données encouragent à développer de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques, comme des dosages biologiques complémentaires ou des marqueurs spécifiques de l’activité corticoïde endogène, afin d'améliorer la gestion du sevrage thérapeutique des corticoïdes.

Selon les auteurs, ces résultats incitent à éviter les évaluations systématiques par test au Synacthène court, coûteuses et peu informatives chez les patients asymptomatiques, pour se concentrer plutôt sur une approche individualisée centrée sur les symptômes et l’évaluation clinique. Des études complémentaires incluant des critères d’évaluation à la fois cliniques et biologiques demeurent nécessaires pour affiner les recommandations thérapeutiques et mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques du syndrome de sevrage aux corticoïdes.