Cancer du sein triple négatif : une preuve de plus pour l’immunothérapie néoajuvante

L’ajout d’un anti-PD-1 (camrélizumab) à une chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du sein triple négatif (TNBC) de haut risque améliore le taux de réponse pathologique complète. Ces données confortent l’impact de l’immunothérapie, indépendamment du statut PD-1/PD-L1, et ouvrent la voie à de futures associations thérapeutiques.

Le cancer du sein triple négatif (TNBC), qui représente environ 15% des cas de cancer du sein, se caractérise par une agressivité marquée et un risque élevé de rechute. Le traitement néoadjuvant, incluant une chimiothérapie à base de taxanes, d’anthracyclines et de sels de platine, vise à augmenter la probabilité de chirurgie conservatrice et à améliorer le pronostic. Le principal critère d’efficacité reste le taux de réponse pathologique complète (pCR, ypT0/ypTis, ypN0), fortement associé à une meilleure survie. L’approbation du pembrolizumab par la FDA en 2021 dans ce contexte a validé l’intégration de l’immunothérapie en néoadjuvant.

Dans l’étude de phase 3 KEYNOTE-522, l’ajout de pembrolizumab à la chimiothérapie a augmenté le taux de pCR (64,8% vs 51,2%) et prolongé la survie, démontrant l’intérêt du ciblage PD-1. Dans The JAMA, des chercheurs chinois rapportent des résultats similaires avec le camrélizumab, un autre anti-PD-1, chez 441 patientes chinoises atteintes de TNBC de stade II ou III. L’ajout du camrélizumab à la chimiothérapie néoadjuvante permet d’atteindre un taux de réponse pathologique complète pCR de 56,8% contre 44,7% dans le groupe placebo, soit un différentiel de 12,2 points (IC 95%, 3,3%-21,2%) et un test unilatéral significatif (p=0,004).

Un gain uniforme quel que soit le sous-groupe

Ce gain de pCR apparaît homogène, quel que soit le statut PD-1/PD-L1 tumoral. Bien que les taux de pCR rapportés dans cette étude soient globalement inférieurs à ceux observés dans KEYNOTE-522, la différence entre les groupes (environ 12 à 13 points) est comparable. Les patientes de l’étude de Chen avaient un cancer plus volumineux et une atteinte ganglionnaire plus importante (jusqu’au stade N3) que dans KEYNOTE-522, ce qui pourrait expliquer un taux de pCR globalement plus bas.

Sur le plan des effets secondaires, la combinaison camrélizumab-chimiothérapie a un profil de sécurité acceptable, mais avec davantage d’événements indésirables graves (34,7% vs 22,8%) et plus d’interruptions de traitement (18,5% vs 5,9%). Le camrélizumab est notamment associé à une prolifération endothéliale capillaire réactive cutanée, observée chez 87,7% des patientes traitées, généralement bénigne et réversible. Les analyses de survie (event-free survival, disease-free survival, distant disease-free survival) sont prématurées, avec un suivi médian de 14,4 mois et seulement 48 événements. Les tendances (HR <1) restent encourageantes, mais les intervalles de confiance sont larges.

Un essai de phase 3 randomisé en double aveugle

Il s’agit d’un essai de phase 3 randomisé, en double aveugle, mené dans 40 hôpitaux chinois, incluant des patientes non traitées auparavant, au stade II ou III du TNBC. Le schéma néoadjuvant comportait du camrélizumab ou un placebo associé à la chimiothérapie pendant 24 semaines, suivi d’un traitement adjuvant par camrélizumab dans le bras expérimental, totalisant un an d’immunothérapie. Les différences entre la population asiatique de l’étude et des populations plus hétérogènes (comme dans KEYNOTE-522, conduite à l’international) peuvent influencer la généralisation des résultats. Néanmoins, la cohérence avec les données antérieures sur le pembrolizumab ou les anti-PD-L1 (atézolizumab, durvalumab) renforce la validité du concept.

D’après un éditorial associé, sur le plan clinique, ces résultats confirment que l’intégration d’un checkpoint inhibitor anti-PD-1 ou PD-L1 à une chimiothérapie néoadjuvante augmente durablement le taux de pCR, indépendamment du statut PD-1 ou PD-L1. À moyen terme, une réévaluation des données de survie, après un suivi plus long, est attendue pour valider l’impact sur le devenir des patientes. L’enjeu est désormais de déterminer si, à l’instar du pembrolizumab, le camrélizumab pourrait améliorer la survie à long terme et de préciser son rôle dans la stratégie thérapeutique globale, y compris en dehors de l’Asie. Les perspectives incluent également l’étude de biomarqueurs prédictifs et l’optimisation des séquences thérapeutiques.